Estadiamento e Conduta na Restrição de Crescimento Intra-Uterino

A restrição de crescimento intra-uterino é definida como uma falha do feto em atingir o peso para que foi geneticamente programado. Geralmente ocorre em função de algum fator extrínseco que leva a insuficiência placentária com consequente subnutrição e suboxigenação do feto.

O diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino baseia-se basicamente na estimativa de peso fetal. Entretanto é importante observar que uma parcela de fetos podem ser apenas Pequenos para a Idade Gestacional (PIG). O feto pequeno para a idade gestacional possui um baixo peso (abaixo do percentil 10), porém não há um fator limitador externo. O peso fetal é baixo simplesmente pelo fato de que as características genéticas daquele indivíduo o caracterizam desta forma.

Apesar do conceito fisiopatológico da Restrição de Crescimento Intra-Uterino e do Feto Pequeno para a Idade Gestacional serem bastante distintos, a diferenciação entre estas duas situação é extremamente desafiadora na prática diária. Ao ultrassom, o estudo dopplerfluxométrico tem sido utilizado para fazer essa diferenciação uma vez que a insuficiência placentária está associada a alterações de fluxo placentário e fetal.

Como pode ser classificada a Restrição de Crescimento Intra Uterino?

Em 2014 Figueras e Gratacós propuseram uma classificação para os casos de restrição de crescimento intra-uterino baseada em um estadiamento progressivo. Uma vez que um feto pequeno é identificado (isto é, seu peso estimado está abaixo do 10º percentil), um estudo dopplerfluxométrico deve ser realizado. Os vasos a serem investigados são as artérias uterinas, a artéria umbilical, a artéria cerebral média devendo-se calcular a relação cérebro-placentária. Nos  fetos com alteração na artéria umbilical, o ducto venoso e a cardiotocografia computadorizada devem ser realizados quando estiverem disponíveis. Abaixo você encontra o estadiamento proposto e também poderá usar a nossa Calculadora de Doppler para estadiamento dos casos de restrição de crescimento intra-uterino.

Legenda
PFE – Peso Fetal Estimado
RCP – Relação Cérebro-Placentária
IP A Umb – Índice de Pulsatilidade da Artéria Umbilical
IP ACM – Índice de Pulsatilidade da Artéria Cerebral Média
IP Aa Ut – Média do Índice de Pulsatilidade das Artérias Uterinas

Restrição de Crescimento Estadio I – O Doppler das artérias uterinas, umbilicais, cerebral ou a relação cérebro-placentária estão alterados. Na ausência de outras anormalidades, as evidências sugerem um baixo risco de deterioração fetal antes do termo. A indução do parto além de 37 semanas é aceitável, mas o risco de sofrimento fetal intraparto é aumentado. A indução cervical com cateter de Foley também é recomendada. O monitoramento semanal parece razoável.

Restrição de Crescimento Estadio II – Este estadio é definido pela velocidade diastólica zero na artéria umbilical ou Doppler do istmo aórtico reverso. Embora a evidência para diástole zero da artéria umbilical seja mais forte do que para o istmo aórtico reverso, a evidência observacional sugere uma associação entre este último e o neurodesenvolvimento anormal, de modo que ambos os critérios se tornam uma única categoria. O parto deve ser recomendado após 34 semanas. O risco de cesárea de emergência na indução do parto vaginal excede 50% e, portanto, a cesárea eletiva é uma opção razoável. O monitoramento duas vezes por semana é recomendado.

Restrição de Crescimento Estadio III – Este estadio é definido pela velocidade diastólica reversa na artéria umbilical ou ducto venoso com índice de pulsatilidade maior que o percetil 95. Há uma associação com um maior risco de natimorto e problemas neurológicos. No entanto, como os sinais que sugerem um risco muito alto de natimortalidade em alguns dias ainda não estão presentes, parece razoável atrasar o parto eletivo para reduzir ao máximo os efeitos da prematuridade grave. Sugere-se que o parto seja realizado por cesariana após 30 semanas. Recomenda-se o monitoramento a cada 24–48 h.

Restrição de Crescimento Estadio IV – Existem desacelerações espontâneas de frequência cardíaca fetal, Short Term Variation (STV) reduzido (<3 ms) na cardiotocografia computadorizada ou fluxo atrial reverso no Doppler do ducto venoso. A desaceleração espontânea da frequência cardíaca fetal é um sinal grave, normalmente precedido pelos outros dois sinais e, portanto, raramente é observada, mas se persistente pode justificar uma cesárea de emergência. A cardiotocografia computadorizada e o ducto venoso estão associadas a riscos muito elevados de natimortalidade nos próximos 3-7 dias e invalidez. O parto deve ser realizado após 26 semanas por cesariana em centro terciário sob tratamento com esteróides para maturação pulmonar. A sobrevida livre de sequelas excede 50% somente após 26–28 semanas e, antes desse limite, os pais devem ser aconselhados por equipes multidisciplinares. Monitoramento a cada 12-24 h até o parto é recomendado.

Referência

1. Figueras F & Gratacós E; Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol, Fetal Diagn Ther, 2014; 36:86-98

Autor:

Dr Rafael Bruns

Médico formado pela PUC-PR, com doutorado pela UNIFESP-SP. Atua em medicina fetal e cirurgia fetal. É professor da UFPR.