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Em primeiro lugar vamos entender o que é o esôfago. Ele é um “tubo” que faz o trajeto da boca para o estômago. Chama-se de atresia qualquer descontinuidade que possa ocorrer em qualquer ponto do sistema digestivo (ou digestório, como atualmente chamado).
Localização anatômica do esôfago. Observe que é bem próxima a traquéia.
A atresia de esôfago nada mais é do que uma interrupção pode acometer do esôfago.
Como a atresia de esôfago é classificada
Não existe apenas um tipo de atresia de esôfago. Na verdade existem alguns tipos diferentes de atresia, conforme pode ser visto na figura abaixo:
Tipos de atresia de esôfago e sua frequência.
O tipo mais frequente é o “C”, a atresia com fístula traqueoesofágica distal, correspondendo a 86% dos casos. Nela, ocorre a descontinuidade do esôfago e uma pequena comunicação ligando o coto distal à traqueia. Essa comunicação anômala recebe o nome de fístula traqueoesofágica.
Por outro lado, podemos ter atresia sem fístula (tipo A) que ocorre em 8% dos casos e normalmente está associada a uma grande distância entre os cotos. Outro tipo menos frequente é o “B”, que tem fístula proximal.
Os tipos “E” e “F” são muito raros e não são atresias propriamente ditas, estando na classificação apenas como outras malformações esofagianas. Correspondem, respectivamente, a esôfago com fístula e estenose congênita de esôfago.
É possível descobrir a atresia esofágica durante o pré-natal?
O esôfago é um órgão que habitualmente não é visto durante a ultrassonografia obstétrica ou mesmo durante o ultrassom morfológico. Apesar de não podermos ver o esôfago, é possível suspeitar que exista atresia de esôfago quando o estômago não é visto e o líquido amniótico está aumentado (polidrâmnio). Estes dois achados ocorrem pela impossibilidade do feto em deglutir o líquido que passa a aumentar e o estômago fica sem conteúdo, passando a ser não visualizado. Vale lembrar que o estômago é visualizado ecograficamente pelo seu conteúdo, e não pelo órgão em si.
Entretanto, o tipo mais comum de atresia de esôfago é a que ocorre com fístula traqueoesofágica distal. Esta fístula comunica a parte de baixo à atresia (distal) à traqueia e o coto proximal do esôfago fica fechado em fundo cego.
Como o feto normalmente aspira líquido amniótico para dentro dos pulmões, parte deste líquido volta pela fístula distal ao sistema digestivo e preenche a cavidade gástrica que passa a ser visualizada na ultrassonografia. Nestes casos, justamente os mais frequentes, o líquido amniótico pode ser normal e o estômago visualizado, o que dificulta a suspeita diagnóstica de atresia de esôfago. Portando a maioria das atresias de esôfago passaram desapercebidas pelos exames de ultrassom do pré-natal.
Por fim, devemos lembrar que a ocorrência de polidrâmnio juntamente com a não visualização do estômago significa que o bebê tem entre 30 a 70% de chance de ter atresia de esôfago.
O papel da ressonância magnética nuclear
Em casos duvidosos, a ressonância magnética poderia, em tese, ser útil na elucidação. Entretanto se trata de um exame mais caro, menos acessível e cuja execução e interpretação demandam radiologistas muito experientes na área.
Então como se confirma o diagnóstico da atresia de esôfago?
O diagnóstico da atresia de esôfago deve ser feito ou confirmado em sala de parto, logo após o nascimento do bebê.
Após o nascimento, o bebê com esta malformação começa apresentar uma eliminação de salivação aerada pela boca em moderada a grande quantidade, acompanhada ou não de algum grau de engasgo. A confirmação é feita pela interrupção na passagem de sonda nasogástrica calibrosa ou ela pode enrolar no coto esofágico proximal cuja imagem é detectada na radiografia simples. O uso de contraste deve ser desencorajado pelo risco de aspiração.
O que fazer quando se descobre que o bebê tem atresia de esôfago?
Recém-nascidos com esta malformação congênita devem inicialmente ficar em jejum. Além disso é importante lembrar que ao tentar deglutir o leite materno, este vai rapidamente preencher o fundo cego do esôfago e inundar a traqueia causando sufocação e pneumonia.
Como já falado, os casos com atresia do esôfago mais comuns são com fístula para a traqueia (tipo C). Desta forma os cuidados iniciais, além do jejum, devem ser deixar o bebê com o tronco mais levantado (decúbito elevado).
Por fim, a correção da atresia é feita por meio de cirurgia pediátrica, após a avaliação detalhada do caso. Essa cirurgia habitualmente é realizada eletivamente. Porém é importante que o bebê já nasça no centro onde será feito todo o tratamento.
Cuidados pré-operatórios
Logo depois do nascimento, o bebê deve ser encaminhado à unidade de terapia intensiva neonatal e uma sonda deve ser passada pela boca ou narina para aspiração contínua da saliva. Isso evita que o bebê aspire a saliva para os pulmões.
O cirurgião pediatra deve ser acionado pela UTI neonatal. Assim como deve-se investigar malformações congênitas associadas antes de qualquer procedimento cirúrgico. A associação mais comum é com anomalias cardíacas e vertebrais havendo também anomalias renais e de extremidade. Atresias no intestino delgado, mais especificamente no duodeno podem ocorrer nestes recém-nascidos.
Correção cirúrgica
Em síntese, a reconstrução da atresia esofágica em uma só cirurgia é o tratamento de escolha. Portanto deve ser feito sempre que possível. É o que ocorre nas maiorias dos pacientes.
Entretanto, crianças com segmento atrésico longo entre os cotos esofágicos (“long gap“) podem requerer correções estadiadas (mais de uma cirurgia) e não existe uma “receita de bolo” para o tratamento cirúrgico. A cirurgia pode consistir em realização de gastrostomia e esofagostomia para, futuramente, se construir um tubo que substitua o esôfago com técnicas gástricas ou colônicas.
Além da técnica aberta por toracotomia, a vídeocirurgia tem ganho espaço como procedimento de correção cirúrgica da atresia esofágica. Esta inovação diminui o trauma cirúrgico e o risco de deformidades torácicas.
Complicações
Complicações pós-operatórias precoces como deiscência da anastomose podem ser manuseadas clinicamente. Por outro lado os estreitamentos (estenose) corrigidos com dilatações endoscópicas na maioria das vezes.
O refluxo gastroesofágico é uma complicação muito frequente e precisa ser monitorado. Os cuidados neste sentido incluem: controle clínico com orientações dietéticas e posturais, eventualmente também medicamentoso; e controle anual endoscópico com biópsia da extremidade distal do esôfago.
Prognóstico
Como resultado, o prognóstico da atresia de esôfago melhorou muito nas últimas décadas. Os cuidados pré-operatórios evitam que a criança tenha pneumonia. Além disso a investigação detalhada permite que se detecte as eventuais malformações associadas. Tudo isto que contribui para um melhor resultado.
Atualmente, espera-se sobrevida maior que 90 a 95% dos bebês com esta doença, desde que nascidos em centro terciário e submetidos à correção cirúrgica por especialista em cirurgia pediátrica experiente.
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