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Há uma inconsistência geral na nomenclatura usada para descrever o sangramento uterino anormal (SUA), além de uma infinidade de causas potenciais – várias das quais podem coexistir em um determinado indivíduo. Parece claro que o desenvolvimento de uma nomenclatura consistente e universalmente aceita é um passo para a retificação dessa circunstância insatisfatória. Outro requisito é o desenvolvimento de um sistema de classificação, em vários níveis, para as causas de SUA, que pode ser usado por clínicos, pesquisadores e até mesmo pacientes para facilitar a comunicação, o atendimento clínico e a pesquisa. Esta classificação descreve um processo em andamento projetado para atingir esses objetivos e apresenta para consideração o sistema de classificação PALM-COEIN (Pólipo; Adenomiose; Leiomioma; Malignidade e hiperplasia; Coagulopatia; disfunção Ovulatória; Endometrial; Iatrogênico; e ainda Não classificado) para SUA, que foi aprovado pelo Conselho Executivo da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) como um sistema de classificação FIGO.
O sistema de classificação básico/núcleo é apresentado na figura abaixo. As categorias foram desenvolvidas com base nas recomendações do grupo descritas anteriormente; cada um foi projetado para facilitar o desenvolvimento de sistemas de subclassificação, conforme necessário. Previa-se que as partes mais simples do sistema seriam usadas no nível de atenção primária e que as subclassificações seriam mais relevantes nos níveis de especialista e pesquisa.
Sistema básico de classificação. O sistema básico compreende 4 categorias que são definidas por critérios estruturais visualmente objetivos (PALM: pólipo; adenomiose; leiomioma; e malignidade e hiperplasia), 4 que não estão relacionados a anomalias estruturais (COEI: coagulopatia; disfunção ovulatória; endometrial; iatrogênica) e 1 reservado para entidades ainda não classificadas (N). A categoria leiomioma (L) é subdividida em pacientes com pelo menos 1 mioma submucoso (LSM) e aqueles com miomas que não impactam a cavidade endometrial (LO).
Existem 9 categorias principais, que são organizadas de acordo com a sigla PALM-COEIN (pronuncia-se “pahm-koin”): pólipo; adenomiose; leiomioma; malignidade e hiperplasia; coagulopatia; disfunção ovulatória; endometrial; iatrogênica; e ainda não classificado. Em geral, os componentes do grupo PALM são entidades discretas (estruturais) que podem ser medidas visualmente com técnicas de imagem e/ou histopatologia, enquanto o grupo COEIN está relacionado a entidades que não são definidas por imagem ou histopatologia (não estruturais).
O termo sangramento uterino disfuncional, que antes era usado como diagnóstico quando não havia causa estrutural sistêmica ou localmente definível para o SUA, não está incluído no sistema e deve ser abandonado. As mulheres que se enquadram nessa descrição geralmente têm 1 ou uma combinação de coagulopatia, distúrbio da ovulação ou distúrbio endometrial primário – o último dos quais é mais frequentemente um distúrbio primário ou secundário na hemostasia endometrial local.
O sangramento uterino anormal associado ao uso de esteroides gonadais exógenos, sistemas ou dispositivos intrauterinos ou outros agentes sistêmicos ou locais é classificado como “iatrogênico”. Uma categoria de “ainda não classificados” foi criada para acomodar entidades raramente encontradas ou mal definidas. Para o grupo “malignidade e hiperplasia”, propõe-se que as lesões malignas ou pré-malignas (por exemplo, hiperplasia endometrial atípica, carcinoma endometrial e leiomiossarcoma) sejam categorizadas como tal dentro da categoria principal, mas tratadas posteriormente usando a classificação existente da OMS e da FIGO e sistemas de estadiamento.
O sistema foi construído reconhecendo que qualquer paciente pode ter uma ou várias entidades que podem causar ou contribuir para o SUA e que entidades definíveis como adenomiose, leiomiomas e pólipos endocervicais/endométrios podem frequentemente ser assintomáticos e, portanto, não contribuir para os sintomas apresentados.
Leiomiomas
Os tumores fibromusculares benignos do miométrio são conhecidos por vários nomes, incluindo “leiomioma” e o frequentemente usado “mioma”. Leiomimoma é geralmente aceito como o termo mais preciso e foi selecionado para uso no presente sistema. A prevalência dessas lesões (até 70% em caucasianos e até 80% em mulheres de ascendência africana), seu espectro de tamanho e localização (submucoso, intramural, subseroso e combinações destes) e o número variável de lesões em um determinado útero exigem que elas recebam uma categorização separada no sistema. Assim como os pólipos e a adenomiose, muitos leiomiomas são assintomáticos e, frequentemente, sua presença não é a causa do sangramento. Além disso, os leiomiomas têm taxas de crescimento amplamente variadas, mesmo em um único indivíduo.
Sistema de classificação incluindo sistema de subclassificação de leiomiomas. O sistema que inclui a classificação terciária dos leiomiomas categoriza o grupo submucoso (SM) de acordo com Wamsteker et al. e adiciona categorizações para lesões intramurais, subserosais e transmurais. As lesões intracavitárias são fixadas ao endométrio por um pedúnculo estreito e são classificadas como tipo 0, enquanto os tipos 1 e 2 requerem que uma porção da lesão seja intramural – com o tipo 1 sendo menor que 50% e o tipo 2 pelo menos 50%. As lesões do tipo 3 são totalmente extracavitárias, mas adjacentes ao endométrio. As lesões do tipo 4 são leiomiomas intramurais que estão inteiramente dentro do miométrio, sem extensão para a superfície endometrial ou para a serosa. Os leiomiomas subserosos (tipos 5-7) representam a imagem espelhada dos leiomiomas submucosos – com o tipo 5 sendo pelo menos 50% intramural, o tipo 6 sendo menos de 50% intramural e o tipo 7 sendo fixado à serosa por um pedúnculo. A classificação das lesões transmurais seria categorizada por sua relação com as superfícies endometrial e serosa. A relação endometrial seria observada primeiro, com a relação serosa em segundo lugar (por exemplo, 2-3). Uma categoria adicional, Tipo 8, é reservada para leiomiomas que não se relacionam de forma alguma com o miométrio, e inclui lesões cervicais, aquelas que existem nos ligamentos redondos ou largos sem ligação direta ao útero e outras chamadas “parasitas”.
Artigo original: FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age
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