A Isoimunização Rh, Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) ou eritroblastose fetal é uma afecção generalizada que consiste na hemólise do sangue fetal. É decorrente da produção materna de anticorpos IgG contra hemácias do feto.

A incidência é de 1 a 6 gestações por 1000 recém nascidos vivos. Cerca de 98% dos casos de isoimunização materna na DHPN são devidos ao fator Rh(D). Os restantes 2%, a antígenos atípicos como os fatores Kell, E ou c.

As membranas dos glóbulos vermelhos contêm numerosos antígenos de superfície incluindo os dos grupos ABO e Rhesus. A exposição inicial ao antígeno das hemácias desencadeia uma resposta imune primária fraca na mãe, resultando na produção de IgM após um período latente de algumas semanas. Visto que a IgM não pode atravessar a placenta, o feto não é acometido.

Em exposição subseqüente da mãe a glóbulos vermelhos antigênicos semelhantes (freqüentemente em uma gravidez subseqüente) suas células B de memória previamente produzidas agem rapidamente para produzir anticorpos IgG. Os anticorpos IgG maternos são transportados ativamente através da placenta atingindo os glóbulos vermelhos fetais que expressarem aquele antígeno, causando então seu seqüestro e posterior fagocitose e/ou citólise.

Conduta no pré-natal

Todas as gestantes deverão realizar rotineiramente tipagem sanguínea ABO e fator Rh. As pacientes com fator Rh negativo deverão obrigatoriamente realizar teste de Coombs indireto o mais breve possível.

Nas pacientes Rh negativo, com teste de Coombs indireto também negativo deverá ser repetido o teste de Coombs indireto a cada trimestre. Na 28a. semana de gestação estas pacientes deverão receber uma dose de imunoglobulina anti-D. Após a realização da imunoglobulina anti-D espera-se que o teste de Coombs indireto fique positivo, porém com títulos baixos (até 1:16) e que devem negativar em cerca de 3 meses. Portanto, após a realização da imunoglobulina não é mais necessário o teste de Coombs indireto. Após o parto deve ser realizada a tipagem sanguínea do recém-nascido e na eventualidade deste ser Rh positivo uma nova dose de imunoglobulina anti-D deverá ser administrada na mãe em até 72 horas após o parto.

As pacientes Rh negativo com teste de Coombs indireto positivo são consideradas isoimunizadas e o feto tem risco potencial de desenvolver a DHPN. Portanto estas gestações necessitam de avaliação com relação ao risco de anemia fetal.

Historicamente a avaliação do comprometimento fetal era realizada por meio da dosagem de bilirrubinas no líquido amniótico. Atualmente o grau de comprometimento fetal pode ser estimado pela velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média com acurácia semelhante. Esta avaliação baseia-se no fato de que em virtude da anemia fetal ocorre a redução da viscosidade sanguínea e consequente aumento da velocidade de fluxo.

Para determinar a velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média, inicialmente deve-se obter uma secção transversal do cérebro fetal, incluindo o tálamo e o cavo do septo pelúcido. Ligando-se o Doppler Color o polígono de Willis é visualizado e uma amostra da artéria cerebral media é analizada pelo Doppler Pulsado, próxima a sua origem na artéria carótida. O ângulo entre o feixe de ultrassom e a direção do sangue deve ser mantida o mais próximo possível de 0o. Caso a angulação seja maior que 0o, fazer a correção de ângulo. Na eventualidade da amostra obtida apresentar angulação maior que 30o, despreza-se a amostra e inicia-se novamente tentando reduzir o ângulo. Após a obtenção de uma amostra adequada mede-se o ponto mais alto da onda de variação de fluxo (pico de velocidade sistólica).

Modos correto e incorreto de medir o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. O ângulo deve estar próximo de zero, com em A.

A velocidade encontrada no exame deverá ser dividida pela mediana da velocidade esperada para a idade gestacional, conforme os valores esperados para o Pico de Velocidade Sistólica da ACM. Velocidades acima de 1,5 múltipos da mediana (MdM) são sugestivas de anemia fetal grave (hemoglobina fetal abaixo de 8 mg/dl). Para determinar se o feto está anêmico ou não você pode usar nossa calculadora de pico sistólico da ACM.

Tabela com o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média.

A conduta a ser seguida deve orientada pelo algoritmo abaixo:

Conduta em pacientes isoimunizadas, segundo a velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média. Adaptado de Mari et al.

Alguns achados ultrassonográficos são típicos de doença hemolítica com grave comprometimento fetal, entre eles podemos citar: ascite, derrames, polidrâmnio e placentomegalia. Estes achados estão presentes quando a hemoglobina fetal encontra-se abaixo de 4 mg/dl, sendo portanto achados mais tardios que a alteração de velocidade na artéria cerebral média.

Cordocentese em Fetos com Risco de Anemia Grave

Nas situações aonde houverem indícios de anemia fetal grave deverá ser realizada cordocentese. O procedimento poderá ser realizado ambulatorialmente ou com paciente internada. Sempre deverá ser feita reserva de 150 a 200 ml de sangue O negativo filtrado, lavado e irradiado e cruzado com o sangue materno. A equipe da neonatologia deverá ser informada antes do início das transfusões.

Após a realização da cordocentese uma amosta de 7 a 10 ml de sangue fetal será coletada para os seguintes exames:

• Tipagem sanguínea com fator Rh
• Hematócrito pré-transfusional (a ser realizado rapidamente no banco de sangue)
• Hemograma completo
• Contagem de plaquetas
• Coombs direto
• Bilirrubina total e frações

Havendo necessidade de transfusão a mesma deverá ser realizada no mesmo procedimento, com o objetivo de elevar o hematócrito pós-transfusional para 45.
As transfusões subsequentes deverão ser realizadas a cada 1 a 3 semanas, até a 34 semana de gestação momento em que deverá se considerar a resolução da mesma, preferencialmente com hemoglobina fetal acima de 10 mg/dl.

Em função das diferentes características físico-quimicas do sangue transfundido, o pico sistólico da artéria cerebral média apresenta maior número de falsos positivos, conforme o número de transfusões. Desta forma, recomendamos que o ponto de corte para a segunda transfusão seja 1,69 e as transfusões subsequentes deverão ser programadas conforme a queda da hemoglobina. Espera-se que a hemoglobina fetal caia cerca de 0,3 mg/dl/dia após as transfusões.
Cerca de 10 dias antes do parto, a paciente deverá iniciar o uso de fenobarbital 30 mg/dia, utilizado de maneira contínua até o parto.

Profilaxia da Isoimunização

Uma hemorragia feto-materna suficiente para causar isoimunização ocorre mais comumente durante o parto. A maioria das hemorragias são de menos de 0,1 ml a 0,2ml; 1% são maiores de 30 ml. A quantidade de hemorragia feto-materna necessária para causar isoimunização varia de acordo com a capacidade imunogênica das hemácias e com a resposta imune da mãe.

A imunoglobulina Rh(D) deve ser administrada via intramuscular a fim de prevenir a imunização ativa. São administrados 300μg dentro de 72 horas após o nascimento ou hemorragia feto-materna. O tempo limite de 72 horas é um artefato de metodologia de estudo. A administração da imunoglobulina até 14 a 28 dias pós-parto pode ser efetiva na prevenção da isoimunização.

No total, 16% das mulheres Rh-negativas tornam-se isoimunizadas em sua primeira gestação Rh-incompatível se não tratadas com imunoglobulina. Esse índice diminui a 1,5% se for administrada a imunoglobulina dentro de 72 horas após o nascimento, e diminui até 0,1% se a profilaxia for realizada também com 28 semanas de gestação. Outras indicações da imunoglobulina Rh(D) e a dose recomentada para cada uma são as seguintes:

1. Abortamento no primeiro trimestre ou biópsia de vilo coriônico, administrar 50μg
2. Gestação ectópica; administrar 300μg
3. Amniocentese ou biópsia de vilo coriônico no segundo ou terceiro trimestre; administrar 300μg
4. Hemorragia feto-materna (ex: sangramentos durante a gestação); administrar 10μg por cada ml de sangue fetal total estimado. A quantificação da hemorragia feto-materna requer uma amostra de sangue materno para o teste de Kleihaur-Betke. Este teste informa a porcentagem de hemácias fetais no sangue materno. Para determinar a quantidade de hemorragia feto-materna a porcentagem de hemácias fetais é multiplicada pelo volume sanguíneo materno e o produto é então multiplicado pelo hematócrito materno; o produto final representa o volume de hemácias fetais na circulação materna.

Assitência ao Parto de Rh Negativo Não Sensibilizada

Evitar manobras que aumentam os riscos ou a intensidade de hemorragia feto-materna: dequitação manual da placenta, tração ou torção de cordão umbilical previamente à dequitação, ordenha etc.

Referências

1. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FPH a, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. The New England journal of medicine [Internet]. 2006 Jul;355(2):156–64.
2. Mari G, Zimmermann R, Moise KJ, Deter RL. Correlation between middle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after 2 previous intrauterine transfusions. American journal of obstetrics and gynecology [Internet]. 2005 Sep [cited 2013 Sep 14];193(3 Pt 2):1117–20.
3. Scheier M, Hernandez-Andrade E, Fonseca EB, Nicolaides KH. Prediction of severe fetal anemia in red blood cell alloimmunization after previous intrauterine transfusions. American journal of obstetrics and gynecology [Internet]. 2006 Dec [cited 2013 Sep 14];195(6):1550–6.
4. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-Singh RO, Mari G. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. American journal of obstetrics and gynecology [Internet]. 2001 Nov;185(5):1048–51.

A restrição de crescimento intra-uterino é definida como uma falha do feto em atingir o peso para que foi geneticamente programado. Geralmente ocorre em função de algum fator extrínseco que leva a insuficiência placentária com consequente subnutrição e suboxigenação do feto.

O diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino baseia-se basicamente na estimativa de peso fetal. Entretanto é importante observar que uma parcela de fetos podem ser apenas Pequenos para a Idade Gestacional (PIG). O feto pequeno para a idade gestacional possui um baixo peso (abaixo do percentil 10), porém não há um fator limitador externo. O peso fetal é baixo simplesmente pelo fato de que as características genéticas daquele indivíduo o caracterizam desta forma.

Apesar do conceito fisiopatológico da Restrição de Crescimento Intra-Uterino e do Feto Pequeno para a Idade Gestacional serem bastante distintos, a diferenciação entre estas duas situação é extremamente desafiadora na prática diária. Ao ultrassom, o estudo dopplerfluxométrico tem sido utilizado para fazer essa diferenciação uma vez que a insuficiência placentária está associada a alterações de fluxo placentário e fetal.

Como pode ser classificada a Restrição de Crescimento Intra Uterino?

Em 2014 Figueras e Gratacós propuseram uma classificação para os casos de restrição de crescimento intra-uterino baseada em um estadiamento progressivo. Uma vez que um feto pequeno é identificado (isto é, seu peso estimado está abaixo do 10º percentil), um estudo dopplerfluxométrico deve ser realizado. Os vasos a serem investigados são as artérias uterinas, a artéria umbilical, a artéria cerebral média devendo-se calcular a relação cérebro-placentária. Nos  fetos com alteração na artéria umbilical, o ducto venoso e a cardiotocografia computadorizada devem ser realizados quando estiverem disponíveis. Abaixo você encontra o estadiamento proposto e também poderá usar a nossa Calculadora de Doppler para estadiamento dos casos de restrição de crescimento intra-uterino.

Legenda
PFE – Peso Fetal Estimado
RCP – Relação Cérebro-Placentária
IP A Umb – Índice de Pulsatilidade da Artéria Umbilical
IP ACM – Índice de Pulsatilidade da Artéria Cerebral Média
IP Aa Ut – Média do Índice de Pulsatilidade das Artérias Uterinas

Restrição de Crescimento Estadio I – O Doppler das artérias uterinas, umbilicais, cerebral ou a relação cérebro-placentária estão alterados. Na ausência de outras anormalidades, as evidências sugerem um baixo risco de deterioração fetal antes do termo. A indução do parto além de 37 semanas é aceitável, mas o risco de sofrimento fetal intraparto é aumentado. A indução cervical com cateter de Foley também é recomendada. O monitoramento semanal parece razoável.

Restrição de Crescimento Estadio II – Este estadio é definido pela velocidade diastólica zero na artéria umbilical ou Doppler do istmo aórtico reverso. Embora a evidência para diástole zero da artéria umbilical seja mais forte do que para o istmo aórtico reverso, a evidência observacional sugere uma associação entre este último e o neurodesenvolvimento anormal, de modo que ambos os critérios se tornam uma única categoria. O parto deve ser recomendado após 34 semanas. O risco de cesárea de emergência na indução do parto vaginal excede 50% e, portanto, a cesárea eletiva é uma opção razoável. O monitoramento duas vezes por semana é recomendado.

Restrição de Crescimento Estadio III – Este estadio é definido pela velocidade diastólica reversa na artéria umbilical ou ducto venoso com índice de pulsatilidade maior que o percetil 95. Há uma associação com um maior risco de natimorto e problemas neurológicos. No entanto, como os sinais que sugerem um risco muito alto de natimortalidade em alguns dias ainda não estão presentes, parece razoável atrasar o parto eletivo para reduzir ao máximo os efeitos da prematuridade grave. Sugere-se que o parto seja realizado por cesariana após 30 semanas. Recomenda-se o monitoramento a cada 24–48 h.

Restrição de Crescimento Estadio IV – Existem desacelerações espontâneas de frequência cardíaca fetal, Short Term Variation (STV) reduzido (<3 ms) na cardiotocografia computadorizada ou fluxo atrial reverso no Doppler do ducto venoso. A desaceleração espontânea da frequência cardíaca fetal é um sinal grave, normalmente precedido pelos outros dois sinais e, portanto, raramente é observada, mas se persistente pode justificar uma cesárea de emergência. A cardiotocografia computadorizada e o ducto venoso estão associadas a riscos muito elevados de natimortalidade nos próximos 3-7 dias e invalidez. O parto deve ser realizado após 26 semanas por cesariana em centro terciário sob tratamento com esteróides para maturação pulmonar. A sobrevida livre de sequelas excede 50% somente após 26–28 semanas e, antes desse limite, os pais devem ser aconselhados por equipes multidisciplinares. Monitoramento a cada 12-24 h até o parto é recomendado.

Referência

1. Figueras F & Gratacós E; Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol, Fetal Diagn Ther, 2014; 36:86-98

Edição 2018 dos protocolos do programa Mãe Curitibana

O Programa Mãe Curitibana foi implantado em março de 1999. A fim de promover a melhoria da qualidade do pré-natal. Além disso, a garantia do acesso ao parto, com a complexidade e qualidade necessários. Bem como a consulta puerperal precoce, com vistas à detecção e manejo das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento materno.

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Fonte: Prefeitura de Curitiba

Veja também a versão anterior deste protocolo: Protocolo Mãe Curitibana 2012

Protocolo Mãe Curitibana 2012

Veja também a versão 2018 do programa.

O Programa Mãe Curitibana foi implantado em março de 1999. A fim de promover a melhoria da qualidade do pré-natal. Além disso, a garantia do acesso ao parto, com a complexidade e qualidade necessários. Bem como a consulta puerperal precoce, com vistas à detecção e manejo das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento materno.

Protocolo Mãe Curitibana 2012

Fonte: Prefeitura de Curitiba

Protocolo

O Gurpo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes e Gestação (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) fez nova recomendação sobre o rastreamento da hiperglicemia em gestantes que consiste em duas fases: um rastreamento precoce para diabetes e um teste de tolerância oral à glicose com 75g de glicose.

A primeira fase da estratégia foi definida por uma opinião consensual e objetiva identificar mulheres com diabetes na primeira consulta de pré-natal. Não foi considerada viável a opção de um único teste. Embora muitos membros do painel de consenso sugerissem a hemoglobina glicosilada para a detecção de diabetes na gravidez, a prevalência de variantes da hemoglobina em algumas populações, bem como custos e questões de padronização fizeram que seu uso não fosse recomendado.

A segunda fase da estratégia envolve a realização de um teste de tolerância oral a glicose com sobrecarga de 75g em 2h, entre 24 a 28 semanas em todas as mulheres que tiveram rastreamento negativo na primeira fase.

Estratégia de Rastreamento

I Primeira Visita de Pré-Natal

II Entre 24 e 28 semanas de gestação

Realizar um TOTG com 75g de glicose após uma noite de jejum. Realizar apenas em mulheres em diagnóstico prévio de diabetes.

A glicemia puerperal deve ser realizada em todas as mulheres com diagnóstico de diabetes durante a gestação

Fonte:International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):676-82.

Veja também: O que é diabetes Gestacional? e Diabetes tipo I e Gravidez

Edição 2005 dos protocolos do programa Mãe Curitibana

Veja também a versão 2018 do programa.

O Programa Mãe Curitibana foi implantado em março de 1999. A fim de promover a melhoria da qualidade do pré-natal. Além disso, a garantia do acesso ao parto, com a complexidade e qualidade necessários. Bem como a consulta puerperal precoce, com vistas à detecção e manejo das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento materno.

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Fonte: Prefeitura de Curitiba

Edição 2002 dos protocolos do programa Mãe Curitibana

Veja também a versão 2018 do programa.

O Programa Mãe Curitibana foi implantado em março de 1999. A fim de promover a melhoria da qualidade do pré-natal. Além disso, a garantia do acesso ao parto, com a complexidade e qualidade necessários. Bem como a consulta puerperal precoce, com vistas à detecção e manejo das possíveis complicações, bem como o reforço do estímulo ao aleitamento materno.

mae-curitibana-2002

Fonte: Prefeitura de Curitiba

Protocolo

O Estreptococo do Grupo B (EGB ou GBS em inglês), ou Streptococcus agalactiae é atualmente considerado um dos principais agentes causadores de infecção neonatal precoce, podendo causar o óbito em cerca de 25% dos casos. O trato gastro-intestinal é o reservatório natural do Estreptococo do Grupo B que pode colonizar de forma transitória, crônica ou intermitente a vagina ou o reto de até 30% das gestantes.

A letalidade desta infecção materna é baixa. A colonização por este agente no final da gestação é o principal fator de risco para sua transmissão ao feto, particularmente após a ruptura das membranas ou o início do trabalho de parto. Diante da gravidade desta infecço para o recém-nato o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) elaborou em 1996 um protocolo de prevenção desta infecção que foi revisado em 2002. Resumimos aqui as principais recomendações:

• Pesquisa universal (para todas as gestantes) da colonização do estreptococo entre 35 a 37 semanas de gestação. O método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por SWAB para Estreptococo do Grupo B.

• Durante o trabalho de parto ou no momento da rotura de membranas a quimioprofilaxia deve ser administrada para todas as gestantes colonizadas pelo estreptococo. A colonização em uma gestação prévia não é indicação de quimioprofilaxia em gestações subsequentes. O rastreamento do estreptococo em cada gestação é o que determina a necessidade de quimioprofilaxia.

• Mulheres com estreptococo identificado em culturas de urina (em qualquer concentração) durante a gravidez devem receber a quimioprofilaxia intra-parto. O rastreamento entre 35 a 37 semanas não é necessário para pacientes com culturas urinárias positivas para o estreptococo.

• Mulheres que tiverem um filho anterior com infecção por estreptococo devem receber quimioprofilaxia e o rastreamento entre 35 a 37 semanas não é necessário nestas pacientes.

• Se o resultado do rastreamento não é conhecido, a paciente deverá receber quimioprofilaxia nos seguintes casos: (1) Trabalho de parto em idade gestacional inferior a 37 semanas; (2) Tempo de rotura de membranas superior a 18 horas; (3) Apresentar febre durante o trabalho de parto (≥ 38°C) . Se o resultado da cultura for NEGATIVO dentro de até 5 semanas antes do parto, a quimioprofilaxia não é indicada mesmo que os fatores de risco estejam presentes.

• As pacientes devem ser informadas do resultado da sua cultura e nos casos onde não houver infecção urinária antibióticos não devem ser utilizados antes do parto para tratar as seguintes situações: (1) Colonização pelo estreptococo – o tratamento da colonização do estreptococo não é eficaz em reduzir a doença neonatal pois após o tratamento a paciente é rapidamente recolonizada; (2) Pacientes colonizadas com cesárea planejada e realizada antes da rotura de membranas e do início do trabalho de parto.

• Para a profilaxia intraparto o seguinte regime antimicrobiano é recomendado: penicilina cristalina 5 milhões de unidades endovenoso como dose de ataque e 2,5 milhões endovenoso a cada 4 horas até o parto. Como segunda linha pode ser usada a ampicilina 2 g endovenoso de ataque e 1 g endovenoso de 4 em 4 horas até o parto. No caso de pacientes alérgicas a penicilina deve-se usar eritromicina (500 mg EV 6/6h) ou clindamicina (900 mg EV 8/8h), dependendo da sensibilidade do estreptococo na cultura, pois há relatos de resistência desta bactéria a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina (1 g EV 12/12h) está reservado às pacientes alérgicas à penicilina e cuja cultura mostrou resistência a eritromicina e a clindamicina.

Veja maiores informações no site do CDC.