Diabetes gestacional é aquela que é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Isto não significa necessariamente que o quadro de diabetes está sendo causado pela gestação, mas na maioria das vezes é isso o que realmente ocorre. Cerca de 5% das gestantes desenvolvem diabetes, o que faz com que este problema seja um dos mais comuns durante a gravidez. Por um outro lado também existe a situação das pacientes que são diabéticas previamente e engravidam.

Por que o diabetes ocorre na gestação?

O diabetes é uma doença caracterizada por aumentar os níveis de glicose no sangue do indivíduo. Quando nos alimentados parte do que foi ingerido é absorvido e transformado em um açúcar chamado glicose. Os níveis de glicose no sangue são controlados por um hormônio que é secretado pelo pâncreas, chamado insulina. A insulina é responsável por retirar a glicose do sangue e fazer com que ela chegue até na célula para se transformar em energia. Dessa forma se tivermos níveis de insulina abaixo do esperado, teremos um aumento da glicemia sanguínea e consequentemente diabetes. Na gestação a placenta é reponsável pela liberação de um hormônio chamado de Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) que “bloqueia” a ação da insulina, fazendo com que o pâncreas tenha que aumentar a secreção de insulina. Os níveis do hormônio lactogênio placentário começam a se tornar significativos a partir da 25a semana de gestação, por isso essa doença é mais comum no fim da gravidez. Também é por este motivo que o teste de tolerância oral à glicose (aquele em que a paciente toma um suco bem doce e mede a glicemia depois de uma ou duas horas) é realizado após a 25ª semana de gestação. Caso o pâncreas não seja capaz de aumentar a secreção de insulina a níveis que controlem a glicemia teremos o diabetes gestacional. A maioria das mulheres não apresenta mais o quadro de diabetes após a gestação. Entretanto a gestação funciona como um “teste de estresse” para o pâncreas e aquelas mulheres que tiveram diabetes gestacional têm um risco maior de desenvolver o diabetes quando tiverem mais idade. Se o diabetes foi diagnosticado na primeira metade da gestação é mais provável que você já tinha diabetes antes de engravidar.

Como é feito o diagnóstico?

O protocolo de rastreamento do diabetes gestacional varia bastante, mas basicamente todos preconizam a realização de uma glicemia de jejum no início do pré-natal e um teste de tolerância à glicose após a 25ª semana de gestação. As recomendações deVariações poderão existir caso a mãe apresente fatores de risco (como obesidade ou história de filho anterior macrossômico). O Gurpo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes e Gestação (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) fez nova recomendação sobre o rastreamento da hiperglicemia em gestantes que consiste em duas fases: um rastreamento precoce para diabetes e um teste de tolerância oral à glicose com 75g de glicose.

O que muda no meu pré-natal se eu tiver diabetes gestacional?

Seu médico irá prescrever uma dieta e com a dieta a maioria das gestantes consegue controlar os níveis glicêmicos para valores adequados. Caso a dieta não seja suficiente, seu médico poderá prescrever o uso de insulina. Iniciar uma atividade física para pessoas que previamente eram sedentárias nem sempre é uma boa idéia. Entretanto o seu médico poderá recomendar pequenas caminhadas de cerca de 15 minutos em locais planos uma vez ao dia. O controle glicêmico deverá ser rigoroso e o crescimento fetal será monitorado por ultrassonografias seriadas. Isto é importante pois um dos efeitos do diabetes gestacional sobre o feto é fazer com que ele ganhe muito peso, tornando-se um feto macrossômico. O diabetes também poderá aumentar a diurese fetal, provocando o que chamamos de polidrâmnio (aumento de líquido na bolsa).O diabetes gestacional não irá causar diabetes no bebê. A grande maioria das gestantes diabéticas tem filhos saudáveis e sem complicações. Entretanto como o pâncreas fetal teve que produzir grandes quantidades de insulina para metabolizar o aporte exagerado de glicose durante a gestação, é importante que o recém-nascido seja monitorado nas primeiras horas de vida para não fazer hipoglicemia (ficar com açúcar muito baixo no sangue).

Quais são os fatores de risco para desenvolver diabetes gestacional?

• Obesidade
• História familiar de diabetes
• Baixa estatura
• Filhos anteriores com peso acima do esperado para a idade
• História de diabetes gestacional em outra gravidez

Entretanto uma grande parcela das gestantes que apresentam diabetes gestacional não possuem nenhum fator de risco prévio. Por isso a importância do pré-natal mesmo que você seja saudável e que não tenha nenhum sintoma.

Mantenha-se saudável! Tenha uma dieta adequada durante a gestação. Aproveite para ler nosso artigo sobre nutrição durante a gravidez.

Referências

1. O que é diabetes gestacional: sintomas, diagnóstico e tratamento
2. Diabetes gestacional: pré-natal da grávida com a doença

O diafragma é um musculo que separa o tórax (coração e pulmões) do abdôme (estômago, fígado, intestino e outras vísceras). Além de separar as duas cavidades o diafragma é também o músculo mais importante envolvido nos movimentos respiratórios. Uma hérnia diafragmática é uma malformação do músculo (um pequeno defeito ou “buraco”), permitindo que o conteúdo da cavidade abdominal passe para o tórax.

No início da gestação, quando o bebê ainda está se formando, existe um “buraco” no diafragma. Isto é normal, mas este “buraco” normalmente se fecha no terceiro mês de gestação. Isto acontece em cerca de 1 em cada 2.500 gestações. O fato dos órgãos abdominais terem subido até o tórax impede o desenvolvimento adequado dos pulmões, causando uma condição conhecida como hipoplasia pulmonar. Isto significa que os pulmões são menores do que eles deveriam ser.

Quais são os riscos envolvidos?

Durante a gestação, o feto não precisa dos pulmões para respirar e por isso a hérnia diafragmática não tem muitas manifestações durante a vida intra-uterina. Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido precisa usar os pulmões para obter oxigênio e se eles estiverem muito pequenos (hipoplásicos) isto poderá causar uma condição chamada de insuficiência respiratória. Os vasos sanguíneos dos pulmões também serão muito pequenos, e haverá dificuldade de circulação neles, causando um outro problema chamado de hipertensão pulmonar.

Recém-nascidos com hérnia diafragmática requerem cuidados especializados e suporte de neonatologistas. Assim que o problema respiratório estiver estabilizado um cirurgião pediátrico irá realizar uma cirurgia para corrigir a hérnia diafragmática, colocando as visceras abdominais novamente no abdome e fechando o defeito do diafragma.

Os bebês com hérnia diafragmática devem nascer em hospitais de alta complexidade para que o tratamento adequado seja oferecido. Apesar dos avanços técnicos da medicina, mesmo nos melhores hospitais do mundo, alguns bebês com hérnia diafragmática não irão sobreviver devido a gravidade dos problemas pulmonares.

A probabilidade de sobrevida está relacionada com o tamanho dos pulmões. Quanto menor for o pulmão residual, pior é o prognóstico. Por isso alguns bebês que apresentam quadros extremamente graves podem se beneficiar de cirurgia intra-uterina.

Como é feito o diagnóstico da hérnia diafragmática?

Durante a gestação o diagnóstico poderá ser feito pela ultrassonografia. Após o nascimento o diagnóstico será feito pelo pediatra por meio do exame físico e radiografia de tórax.

Depois do diagnóstico é necessário mais algum exame especial?

Para realizar um diagnóstico adequado é necessário que o seu exame seja realizado por alguém com treinamento em medicina fetal. O processo de avaliação irá envolver os seguintes passos:

• estabelecer se a hérnia diafragmática é um defeito isolado ou se existem outras anomalias associadas
• avaliar o grau de acometimento pulmonar e as chances de sobrevida

Para isso serão necessários alguns exames como:

• ultrassonografia morfológica
• amniocentese para realização de cariótipo
• ecocardiografia fetal
• ressonância nuclear magnética

Após avaliação completa poderá ser dado um parecer sobre o caso.

Quais são as possibilidades de condução do caso durante a gestação?

Os casos de hérnia diafragmática poderão ser conduzidos da seguinte forma, dependendo do caso:

• conduta expectante até o termo (gestação completa) com tratamento apenas após o nascimento
• cirurgia fetal com oclusão traqueal por fetoscopia (reservado para os casos de pior prognóstico)

Como é o tratamento após o nascimento?

A hérnia diafragmática congênita é um problema grave e requer internamento em UTI neonatal. Bebês com hérnia diafragmática geralmente não conseguem respirar sozinhos devido a hipoplasia pulmonar. A maioria dos bebês irá necessitar de uma máquina para respirar chamado ventilador. Alguns bebês irão ainda precisar ainda de um outro aparelho chamado ECMO. O ECMO (Circulação Extracorpórea com Oxigenador de Membrana) faz temporariamente a função do coração e pulmões: oxigenar o sangue e bombear ele no corpo. O ECMO poderá ser utilizado temporariamente até que o problema pulmonar esteja estabilizado.

Finalmente após a estabilização do problema pulmonar a hérnia será corrigida com cirurgia. As vísceras serão recolocadas no abdome e o defeito no diafragma suturado.

Referências

1. Cirurgia Fetal – Hérnia Diafragmática

No texto a seguir veremos alguns dados sobre as hepatites virais durante a gestação, assim como sobre a transmissão vertical dos vírus.

Hepatite A

É causada pelo vírus HAV e tem em média 28 dias de período de incubação. Doença autolimitada, que não se cronifica, não levando à doença hepática crônica.

A doença sintomática ocorre em mais de 80% dos adultos com hepatite A. Os anticorpos que são produzidos em resposta à infecção persistem por toda a vida,conferindo imunidade permanente, ou seja, à reinfecção, mas não protegem das outras formas de hepatites virais.

A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, mas também ocorre pelo contato com outra pessoa infectada e pelo consumo de alimentos e água contaminados. A via parenteral é rara, devido ao curto período de viremia. A evolução para hepatite fulminante é extremamente rara (0,1% dos casos).

O diagnóstico clínico, dependendo da fase em que se encontre a doença, é difícil, podendo facilmente confundir-se com outras doenças virais. Antecedentes de viagem recente para áreas endêmicas, contato com doentes, consumo de alimentos suspeitos (Ex.: ostras) podem fornecer pistas. Quando os sintomas são sugestivos, solicitam-se exames sanguíneos, sendo a presença do anticorpo IgM para HAV fator indicativo de infecção aguda.

O tratamento é sintomático, observando-se um repouso relativo, seguindo-se sempre as recomendações médicas. A prevenção é feita com a vacinação para a hepatite A, produzida com vírus inativado. Também pode ser utilizada a imunoglobulina antes ou dentro do período de duas semanas após a exposição ao vírus (efetiva em mais de 85% dos casos). A transmissão vertical é bastante incomum, porém se a gestante tem hepatite A aguda próximo ao parto, tratamento do recém-nascido com imunoglobulina está indicado.

Hepatite B

É causada pelo DNA vírus da hepatite B (HBV). Sua distribuição é universal e tem a maior prevalência dentre as hepatites virais. É a maior determinante de doença hepática crônica no mundo, especialmente se contraída por transmissão vertical.

Tem um período de incubação relativamente longo, que pode variar de 6 semanas a 6 meses. Encontra-se o vírus em grandes concentrações no sangue e em baixas concentrações em outros fluidos orgânicos como o sêmen e a secreção vaginal. As principais vias de transmissão são: parenteral, sexual (é considerada uma doença sexualmente transmissível) e vertical (na gestação/parto).

Na fase aguda da doença as manifestações podem variar desde uma infecção viral inespecífica até um quadro clássico de icterícia, febre, fadiga, náuseas, vômitos, dor na região abaixo da costela à direita e alteração dos níveis séricos de enzimas hepáticas.

Após o período de cronificação (6 meses de evolução), pode se apresentar como uma hepatite crônica assintomática (sorologia positiva [HBsAg +] e função hepática normal) ou como hepatite crônica persistente (função hepática anormal) ou ainda como hepatite crônica ativa (sintomas semelhantes aos da fase aguda). Pacientes com a forma crônica da doença podem evoluir para cirrose hepática e/ou carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico etiológico é realizado pela sorologia, com o antígeno HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus anticorpos correspondentes: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe.

Durante o pré-natal o rastreamento deve ser feito com o HBsAg e anti-HBc na primeira consulta. Se negativos, repetir no terceiro trimestre o HBsAg. Pacientes de alto risco devem repetir as sorologias trimestralmente.

Para tratamento devem ser observadas as recomendações individuais, caso a caso.

Gestantes portadoras de hepatite B apresentam risco de transmitirem a doença para seus fetos, podendo esses tornarem-se portadores do vírus. O risco da transmissão vertical é dependente do grau de replicação viral; variando de 2 a 85%, conforme o status sorológico da gestante. Ex.: HBsAg+ e HBeAg+ transmitem a doença mais facilmente; HBsAg- e anti-HBeAg+ dificilmente transmitirão. A hepatite B poderá ser rastreada no seu pré-natal.

O HBV não representa um risco aumentado de malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos, natimortos ou crescimento intra-uterino restrito. A passagem transplacentária do vírus é rara. A infecção se dá pela exposição ao material infectado (sangue, secreções e líquido amniótico) durante o parto ou após. O HBeAg e o angi-HBcIgG passam pela placenta e determinam imunotolerância no feto. Após o nascimento o vírus se mutliplica no fígado fetal que não mais é bloqueado pelo sistema imune. Não há evolução para doença ativa, mas o vírus permanece no organismo, sendo que seu genoma é incorporado aos cromossomas dos hepatócitos, gerando a susceptibilidade ao carcinoma hepatocelular.

A grande maioria das infecções ocorrem logo após o nascimento, em função disso recém-nascidos de mães portadoras de hepatite B apresentam indicação formal de receberem a imunoglobulina nas primeiras 12 horas após o nascimento, juntamente com a primeira dose da vacina, que deverá ser repetida com 30 dias e aos 6 meses de vida; regime que confere uma eficácia protetora superior a 90% (recém-nascidos de mães não portadoras de hepatite B, também recebem a vacina, porém não recebem a imunoglobulina).

Gestantes com infecção pelo HBV de forma aguda, diagnosticadas até o segundo trimestre, transmitem a infecção de 5 a 10 % das vezes, quando isso ocorre no terceiro trimestre, ou para portadoras crônicas, a transmissão atinge 60% dos casos.

A infecção crônica acomete, em 90% dos casos, pacientes que foram infectados até os 5 anos de idade; portanto a melhor prevenção é a vacinação na infância e a profilaxia da transmissão vertical, nos casos de mães portadoras. A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática, porém se não receberem a profilaxia 85% se tornará portador crônico, com todos os riscos relacionados. Apenas 50% dos adultos infectados apresentam sintomas.

Apesar de ser possível a transmissão pelo aleitamento materno, uma vez que o recém-nascido for imunizado, não há necessidade de se contra-indicar a amamentação.

No ocidente as hepatites A, B ou C não parecem influenciar o curso da gestação, ou estarem associadas a riscos fetais. Em contraste, mulheres que contraem a hepatite E no terceiro trimestre de gestação apresentam maior risco de desenvolver hepatite fulminante.

Hepatite C

É causada pelo RNA vírus da hepatite C (HCV). Sua transmissão se dá principalmente por via parenteral e, em uma parcela significativa dos casos não se consegue determinar a via de infecção. O período de incubação dura em média 8 semanas.

A infecção geralmente é assintomática, sendo em dois terços dos casos na forma anictérica. Ocorrem em algumas vezes sintomas inespecíficos como cefaléia, mialgia, febre e dores articulares.

Dos pacientes infectados, 50% apresentam hepatite crônica podendo, em 10 a 20% desses casos evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular.

As populações de risco para hepatite C são indivíduos que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas injetáveis ou de cocaína inalada que compartilham os equipamentos para a prática, pessoas que apresentem formas de exposição percutânea (tatuagens, piercings, manicures, pedicures, etc).

A transmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% para casais estáveis), ocorrendo principalmente para aqueles que possuem múltiplos parceiros e não utilizam preservativo.A transmissão vertical da hepatite C é relativamente rara, ao redor de 11% quando o RNA viral está positivo e extremamente baixa quando o RNA viral não é identificado. Pode ocorrer quando a gestante tem infecção crônica ou apresenta uma infecção aguda no terceiro trimestre (3 a 5% dos casos). As maiores taxas de transmissão se dão em pacientes com elevadas cargas virais ou pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV). Relatos recentes mostram uma facilitação da transmissão quando há co-infecção pelo HIV, provavelmente efeito do sinergismo entre os vírus ou de alterações do sistema imunológico do recém-nascido, possibilitando maior transferência de carga viral da mãe para o feto, aumentando a taxa de transmissão de 3 para 36%.

O diagnóstico é feito pela detecção do anticorpo anti-HCV pelo ELISA e confirmado pelo RIBA (Immunoblot recombinant), ou pela PCR. A pesquisa deve ser limitada às pacientes de risco e o screening em todas as gestantes não é indicado.

Gestações em pacientes soropositivas para hepatite C não devem ser desencorajadas, porém, seus filhos deverão ser testados com 1 ano de idade e seguidos ao longo da vida para avaliação de uma possível hepatite.

A amamentação não desempenha papel importante na trasmissão vertical da hepatite C, portanto não deve ser contra-indicada.

Atualmente não há nenhum tratamento para se prevenir a transmissão vertical da hepatite C, não há vacina, portanto, a melhor forma de prevenção é a testagem do sangue nos bancos de sangue e o uso de preservativos e seringas descartáveis entre os usuários de drogas.

Veja também as recomendações para a gripe H1N1 em gestantes.

Chama-se gravidez ectópica quando o ovo fertilizado é implantado em outro local que não é a cavidade uterina. A maioria das gravidezes ectópicas ocorrem na trompa de Falópio e é chamada gravidez tubária, porém a implantação do ovo também pode ocorrer no cérvix, ovários e abdômen.
Os diagnóstico ultrassonográfico na prenhez ectópica podem ser difícil, mas é possível um diagnóstico definitivo na maioria dos casos. Muitas vezes é importante a correlação dos achados ultrassonográficos com resultados sequências de ß-hCG (o mesmo hormônio dosado no teste de gravidez).

O exame por via endovaginal tem facilitado a avaliação em pacientes com suspeita de gravidez ectópica. A sensibilidade do exame transvaginal para diagnosticar gravidez ectópica e cerca de 2 vezes maior que a do exame abdominal (80 vs 40%, respectivamente).

A incidência é de 0,3 a 3% das gestações, sendo responsável por 6 a 10% das causas de mortalidade materna. Pode causar ainda, dificuldade para nova fertilização e episódios repetidos de gravidez ectópica em até 25% das pacientes que conseguem novas gestações. A maior incidência é em pacientes com salpingite (inflamação na trompa), cirurgia tubária prévia, uso de Dispositivo Intra Uterino (DIU), anormalidades da fisiologia tubária, aderências intra tubárias por doença inflamatória pélvica, gravidez por fertilização in-vitro e gravidez ectópica prévia, onde a uma chance em quatro de recorrência. A endometriose também pode causar a obstrução da trompa uterina ocasionando uma predisposição para a ocorrência de gravidez ectópica.

Os sintomas mais comuns são: dor pélvica que pode ser leve e intermitente ou persistente e severa, e sangramento vaginal anormal que pode ser confundido com ameaça de abortamento. Os sintomas da gravidez ectópica podem ser similares a outras doenças como apendicite, desordens gastrointestinais, problemas no sistema urinário, doença inflamatória pélvica e outros problemas ginecológicos.

Os achados ultrassonográficos encontrados variam de acordo com a fase da gravidez e com a ocorrência ou não de ruptura. Atualmente com o ß-hCG precoce e a ultrassonografia transvaginal tem-se aumentado o diagnóstico de gravidez ectópica íntegra, ou seja, antes de ocorrer a ruptura.

O tratamento pode ser expectante naqueles casos onde a gravidez ectópica se localiza na trompa e ainda não rompeu, mede menos de 4 cm, não se constata a presença de batimentos cardíacos fetais e os níveis hormonais estão diminuindo. Se já ocorreu hemorragia ou ruptura da tuba, a intervenção cirúrgica provavelmente é necessária. Fazer ou não a cirurgia é muitas vezes uma decisão difícil.

O tratamento precoce da gravidez ectópica com antimetabólito metotrexato tem mostrado ser uma alternativa viável ao tratamento cirúrgico. Se administrado no início da gravidez, o metotrexato pode cessar o crescimento do embrião e provocar a interrupção da gravidez.

Vídeo 1: Imagem de gestação ectópica íntrega em anexo esquerdo, com visualização de embrião fora da cavidade uterina.

Genitália ambígua é uma anomalia física dos genitais externos que impossibilita a identificação do sexo de um indivíduo. Do ponto de vista genético, o sexo é determinado no momento da concepção. O óvulo é dotado de um cromossomo X enquanto o espermatozóide pode ter um cromossomo X ou Y. Conforme o espermatozóide fecunda o óvulo podemos ter um indivíduo geneticamente masculino (XY) ou feminino (XX). Na presença do cromossomo Y o embrião desenvolve características masculinas e na ausência dele as características são femininas. Quando esse processo ocorre de modo errôneo ou inadequado, há o surgimento da genitália ambígua. Trata-se de um distúrbio raro, que não põe em risco a saúde do bebê, mas o expõe a constrangimentos sociais futuramente. Hoje no ultrassom já é possível identificar o sexo do bebê a partir da 13ª semana de gestação, entretanto nos casos de genitália ambígua o sexo pode ser confundido.

O sistema genital, comparado a outros sistemas do organismo humano, apresenta uma relativa simplicidade estrutural. Entretanto, anomalias congênitas que determinem uma ambigüidade genital geram imensa ansiedade nos pais. O diagnóstico pré-natal acurado é muito difícil, não permitindo, em muitos casos, a determinação do gênero fetal.

A visualização da genitália externa durante a ultrassonografia é importante clinicamente por diversas razões. Quando a diferenciação sexual se dá de forma normal, a imagem da genitália externa (e consequentemente da interna) condiz com o sexo genético. Porém, existem erros de diferenciação sexual que resultam em diferentes graus de sexos “intermediários”, ou seja, ocorre uma discrepância entre a aparência da genitália externa e da morfologia das gônadas (ovários/testículos). Somente a visualização dos testículos no interior da bolsa escrotal nos permite a determinação do sexo cromossômico com 100% de certeza, o que não é possível, na maior parte dos casos, antes da 28ª semana. Já o sexo genético pode ser identificado por meio do cariótipo ou pela sexagem fetal.

Os erros de desenvolvimento/determinação e diferenciação sexual e os casos de intersexualidade podem se manifestar de forma bastante complexa, podendo estar associados a diferentes quadros sindrômicos. Ou seja, sempre que nos deparamos com uma ambigüidade genital, uma avaliação detalhada de toda a morfologia fetal, com o intuito de se excluir outras anomalias, é mandatória. A realização de procedimento invasivo (amniocentese genética ou biópsia de vilo corial) é uma ferramenta muito útil, pois além da determinação do sexo cromossômico, avalia-se o cariótipo fetal. Também pode ser indicada a realização da sexagem fetal, que é uma forma segura e precoce de se determinar o sexo fetal através de uma coleta de sangue materno, ou seja, de forma menos invasiva, guiando-nos na avaliação das diferentes possibilidades diagnósticas.

A abordagem pré-natal dos casos de ambigüidade genital deve ser feita por equipe multidisciplinar, envolvendo especialista em medicina fetal, geneticista, endocrinologista, cirurgião pediátrico, psicólogo, além do obstetra que acompanha a gestante e do pediatra que acompanhará a criança futuramente.

Após o nascimento a conclusão do diagnóstico irá orientar a conduta adequada, minimizando os aspectos psicológicos envolvidos.

Classificação de Prader para Genitália Ambígua

• Prader I – aumento isolado do clitóris, indicando que a virilização tenha ocorrido após 20 semanas de vida intra-uterina (VIU);
• Prader II – aumento do clitóris associado a um intróito vaginal em forma de funil, podendo visualizar-se aberturas uretral e vaginal distintas, indicando virilização iniciada com 19 semanas de VIU;
• Prader III – aumento de clitóris associado a um intróito profundo, em forma de funil, com a uretra esvaziando-se na vagina, como um pseudo seio urogenital. Há vários graus de fusão lábio-escrotal indicando uma virilização ocorrida com 14-15 semanas de VIU;
• Prader IV – clitóris fálico com abertura urogenital em forma de fenda na base do falo, indicando virilização ocorrida cp, 12-13 semanas de VIU;
• Prader V – fusão lábio-escrotal completa e uretra peniana, indicando virilização ocorrida com 11 semanas de VIU.

Referências

1. BRAGA, Luís Henrique P.; SILVA, Ivani Novato and TATSUO, Edson Samesima. Mobilização total do seio urogenital para tratamento da genitália ambígua em crianças com hiperplasia adrenal congênita. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2005, vol.49, n.6 [cited 2011-07-08], pp. 908-915.
2. DAMIANI, Durval et al. Genitália ambígua: diagnóstico diferencial e conduta. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol.45, n.1 [cited 2011-07-08], pp. 37-47.
3. GUERRA-JUNIOR, Gil and MACIEL-GUERRA, Andréa T. O pediatra frente a uma criança com ambigüidade genital. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2007, vol.83, n.5, suppl. [cited 2011-07-08], pp. S184-S191.
4. MIRANDA, Márcio Lopes et al. Genitoplastia feminizante e hiperplasia congênita das adrenais: análise dos resultados anatômicos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2005, vol.49, n.1 [cited 2011-07-08], pp. 138-144.

Os avanços no tratamento do diabetes tipo I permitiram que grande parte das diabéticas tenham qualidade de vida muito próxima do normal. Sem tanta preocupação com problemas da própria saúde, surgem desejos naturais, como o de ter um filho. A gestação de mulheres diabéticas é sempre considerada uma gestação de alto risco, no entanto, com um bom acompanhamento pré-natal, os resultados assemelham-se aos de pacientes não diabéticas. Veja aqui algumas dicas para ter uma gravidez saudável!

Este artigo é voltado para pacientes que tem a diabetes ANTES de engravidar. Para diabetes diagnosticada durante a gravidez veja este artigo: O que é diabetes gestacional?

Controle bem o diabetes antes de engravidar

Não espere engravidar para verificar o controle, pois a gravidez em uma diabética mal-controlada aumenta os riscos de aborto nos primeiros 3 meses e também a chance de malformações do bebê. Uma boa medida para avaliar se o seu controle está adequado é a hemoglobina glicada, ou hemoglobina glicosilada, um exame que reflete a média dos controles do açúcar no sangue nos últimos 2 a 3 meses. Atualmente, recomenda-se que a hemoglobina glicada esteja menor ou igual a 6,5% para que a mulher comece a tentar uma gravidez.

Planeje antecipadamente as mudanças necessárias na sua rotina

Isso não serve apenas para a gestação, afinal de contas, você está prestes a ter um bebê! Várias coisas mudarão na sua vida e você precisa ir se preparando. Durante a gestação você deverá respeitar com rigor os horários das refeições e fazer um número maior de refeições por dia (as 3 principais e mais 3 pequenos lanches). Será preciso um maior número de picadas de dedo (dextros) para avaliar as taxas de açúcar no sangue diariamente, durante toda a gravidez. Isso acontece porque a necessidade de insulina vai mudando com o evoluir da gestação, e o médico precisará ir ajustando as doses.

Você deve adotar uma dieta mais saudável, se possível com avaliações frequentes de uma nutricionista, para adequar sua alimentação ao tratamento do diabetes. Portanto, comece a planejar o dia-a-dia, considerando seu trabalho, lazer e outras atividades, para que a gravidez chegue ao final com o melhor resultado possível.

Esteja no peso ideal

Além do bom controle da glicemia, estar no peso adequado ajuda a melhorar os resultados da gravidez para você e para o bebê.

Estabeleça um canal de comunicação entre o seu Endocrinologista e o seu Ginecologista e Obstetra

Durante a gestação, a boa comunicação entre esses profissionais é essencial para a tomada de decisões. Também é importante procurar um obstetra que tenha experiência no tratamento de gestantes diabéticas.

Se possível, faça uma consulta pré-concepcional

Assim o obstetra irá recomendar o uso antecipado de um suplemento nutricional chamado ácido fólico, que ajuda a prevenir malformações na coluna vertebral do bebê. Serão solicitados exames de doenças infecciosas que podem ser transmitidas ao bebê e reavaliados os seus exames do diabetes, para verificar o seu estado de saúde e modificações que possam ser necessárias antes de engravidar. Esse é um bom momento para você tirar todas as dúvidas e sair segura sobre o planejamento da gestação.

Veja abaixo as dúvidas mais frequêntes entre as futuras mamãe

Posso usar qualquer tipo de insulina na gravidez?

Atualmente existem vários tipos de insulina disponíveis. A maior experiência é com o uso de NPH e insulina regular, entretanto se você usa outras insulinas, como a Lispro, Aspart, Detemir ou Glargina e está bem controlada, poderá continuar utilizando o mesmo tratamento.

Meu bebê vai ter diabetes tipo I?

O risco dos filhos de mães diabéticas desenvolverem diabetes é maior se comparado com mães que não tenham a doença. No entanto, esse risco fica por volta de 3%, o que, em termos absolutos, não é muito. Portanto, o risco de ter um filho que desenvolva o diabetes não deve desencorajar mulheres diabéticas de engravidarem.

Por ser diabética, preciso fazer mais exames durante o pré-natal?

Alguns exames extras estão indicados em diabéticas. Já na primeira consulta, você precisa ter exames do funcionamento dos rins, ecocardiografia e exame do fundo de olho no início da gravidez. Se você tem esses exames recentes, tudo bem. Durante a gestação, o médico acompanhará suas glicemias e pedirá a hemoglobina glicosilada a cada 3 meses, para avaliar a evolução do controle. As ultrassonografias deverão ser mais frequentes, aproximadamente uma por mês, para avaliar o crescimento do bebê e também a quantidade de líquido amniótico. Estão indicadas duas ultrassonografias especiais: a ecocardiografia fetal, que avalia de modo mais completo a formação do coração do bebê e a dopplervelocimetria obstétrica, ou simplesmente ultrassom com doppler. Essa última tem um nome complicado, mas é um exame simples, que avalia a circulação do bebê e da placenta, com o objetivo de identificar se há um problema conhecido como insuficiência placentária (um defeito no funcionamento da placenta que pode dificultar o crescimento adequado do bebê). Outro exame que pedimos em diabéticas com mais frequência é a cultura de urina, pois a doença predispõe a infecções urinárias durante a gravidez.

O parto deverá obrigatoriamente ser cesárea?

Não, caso a gravidez evolua bem e o bebê esteja num tamanho adequado, você poderá ter um parto normal.

O diabetes traz algum risco para a saúde do bebê?

O diabetes mal-controlado pode trazer riscos para a saúde do bebê. No começo da gravidez pode levar a maior risco de malformações, especialmente defeitos na formação do coração fetal. Eleva-se também o risco de aborto. É importante salientar que, apesar de haver aumento no risco dessas condições em comparação à população não diabética, a grande maioria dos bebês de gestantes com diabetes tipo I não apresenta qualquer malformação ao nascimento. Do meio para o final da gestação podem aparecer outros problemas relacionados ao descontrole do diabetes, como por exemplo o crescimento excessivo do bebê, o que chamamos de macrossomia.
Durante o parto, pode haver dificuldades se ele estiver acima do peso e, em alguns casos, será indicada uma cesárea. Além disso, o fato do bebê crescer muito rápido não significa que ele esteja amadurecendo adequadamente. De fato, bebês de mães diabéticas descontroladas podem nascer com bom peso e ainda assim precisarem de cuidados intensivos depois do nascimento, pois o diabetes pode atrasar o amadurecimento dos pulmões. Outra anormalidade que pode ocorrer é o aumento da quantidade de líquido dentro do útero (líquido amniótico), gerando desconforto no abdome da grávida, dificuldade para respirar e até mesmo desencadear um trabalho de parto prematuro pela distensão uterina.

A gravidez pode trazer complicações para a saúde da mãe diabética?

Felizmente, complicações graves não são comuns. As diabéticas que tem algum comprometimento da função dos rins, apresentam maior risco de doenças hipertensivas da gestação, principalmente a pré-eclâmpsia.

Faço contagem de carboidratos. Posso continuar?

Sim, mas haverá menor liberdade na escolha dos alimentos. Por exemplo, se você está acostumada a se esbaldar de chocolates e depois compensar com a insulina, isso não será permitido. Pense que QUALQUER gestante deve ter uma dieta adequada, independentemente de ser ou não diabética. Idealmente, a nutricionista calculará sua necessidade dietética em termos de calorias e carboidratos para cada uma das refeições, e lhe dará várias opções do que comer, com uma dose aproximadamente fixa de insulina para cada refeição. O emprego de correção de glicemia durante a gravidez não é o ideal, pois a gestante pode ficar várias horas com a glicemia elevada até que a correção seja feita. Na gestação, não queremos correr atrás do prejuízo, queremos nos antecipar a ele.

Depois do parto, poderei amamentar?

Sim, mas você deverá ter alguns cuidados. Sempre faça um pequeno lanche antes de cada mamada (como um copo de leite, por exemplo), pois a amamentação pode levar a hipoglicemias súbitas. Logo depois do parto, a necessidade de insulina pode diminuir bastante e as hipoglicemias ficam mais frequentes se a dose não for corrigida. Além disso, uma nutricionista irá orientá-la sobre o aporte calórico extra que você deverá ingerir enquanto estiver amamentando.

A atresia de duodeno é uma malformação em que o duodeno (a primeira parte do intestino delgado) não se desenvolveu adequadamente, não estando aberto e não permitindo a passagem do conteúdo abdominal. A atresia duodenal (ou atresia de duodeno) é o tipo mais comum de obstrução congênita do intestino delgado.

A maioria dos casos deve-se a um erro de desenvolvimento, uma falha na recanalização da luz duodenal, durante a oitava e a décima primeira de semanas gestação. Acredita-se que uma lesão do duodeno, como a diminuição do suprimento sangüíneo durante a gestação, faça o duodeno perder tecido, estreitar-se e obstruir-se.

Incidência

A atresia duodenal tem incidência estimada em um caso a cada 8.000 nascidos vivos. A atresia duodenal associa-se frequentemente a outras anomalias, como cardiopatias congênitas, atresia esofágica, ânus imperfurado, atresia de intestino delgado, atresia biliar, anomalias renais e vertebrais. Em torno de 20 a 30% dos fetos com atresia duodenal tem trissomia do 21 (Síndrome de Down).

O diagnóstico pré-natal

Atresia de Duodeno – Ultrassom

Achados ecográficos de polidrâmnio (aumento do líquido amniótico) e o “sinal da dupla bolha” são sugestivos da atresia duodenal. O “sinal da dupla bolha” é produzido por um estômago distendido no quadrante superior esquerdo, ligado a um bulbo duodenal aumentado de volume, à direita.

O diagnóstico pós-natal

Os bebês que nascem com atresia duodenal começam a apresentar vômitos abundantes imediatamente após o nascimento. O vômito pode ser verde (por causa da bile) e o volume freqüentemente é maior do que o ingerido pelo bebê. Ele pode apresentar uma ou duas evacuações de mecônio, mas não mais de duas. Se não forem tratados, esses bebês se desidratam e podem ficar criticamente enfermos muito rapidamente. A atresia duodenal pode ser confirmada após o nascimento com auxílio do raio X.

Radiografia de Atresia Duodenal: as setas mostram as duas imagens de bolha. A bolha maior (direita) é o estômago dilatado e a menor (esquerda) é a primeira porção do duodeno dilatada. Outras partes do abdome não contém gás. Fonte: http://www.szote.u-szeged.hu/radio/.

Tratamento

Não existe tratamento pré-natal. Todos os neonatos com suspeita de obstrução intestinal deveriam receber tratamento em centro de referência com cirurgião pediátrico. A conduta na obstrução duodenal é cirúrgica, para remover o segmento obstruído do duodeno.

Prognóstico

A atresia duodenal está associada a uma taxa de prematuridade em torno de 46%. As causas mais comuns de morte em bebês com atresia duodenal são prematuridade com doença pulmonar ou associado a anomalias graves, particularmente aos defeitos cardíacos.

Felizmente a sobrevivência de bebês com atresia duodenal tem gradualmente aumentado nos últimos anos, sendo que esta taxa é de aproximadamente 95%. É esperada a recuperação da atresia duodenal após tratamento. Entretanto, podem ocorrer problemas alimentares persistentes de absorção e maior necessidade de vitaminas após a cirurgia. Caso não for tratada a atresia duodenal é fatal.

Conforme progride ao longo de sua gravidez, você poderá começar a sentir contrações estranhas em seu abdômen, como uma faixa apertada em toda a sua barriga. Estas contrações não são realmente dores do parto, mas sim as famosas contrações de Braxton Hicks, um dos sintomas mais comuns da gravidez.

O que são as contrações Braxton Hicks?

Nomeado em homenagem ao primeiro cientista a descobri-las, as contrações de Braxton Hicks são normalmente indolores e curtas, durando apenas um minuto ou dois. Elas podem ocorrer em toda a sua gravidez, mas geralmente aumentam no último trimestre. Elas tendem a ocorrer de maneira irregular e, embora desconfortável, elas não devem incomodá-la muito.

Por que as mulheres têm contrações de Braxton Hicks durante a gravidez?

Apesar de não serem verdadeiras dores do parto, as contrações Braxton Hicks existem para ajudar você a se preparar para o parto. Muitas vezes chamadas de “contrações de prática”, as contrações de Braxton Hicks ajudam seu útero no futuro trabalho de parto. Elas ajudam a amolecer o seu colo uterino e exercitar todos os músculos que você usará para empurrar o bebê para fora. Sem a ajuda das contrações de Braxton Hicks, o trabalho de parto seria uma experiência muito mais difícil e dolorosa.

Quando é que começam as contrações de Braxton Hicks?

Normalmente, você deve começar a sentir as contrações de Braxton Hicks em torno de sua 28 ª semana. Entretanto, as contrações de Braxton Hicks podem começar durante o segundo mês em algumas mulheres. Você pode nem perceber das primeiras vezes que elas acontecerem. Se você já esteve grávida antes, você vai achar as contrações de Braxton Hicks muito mais fortes dessa vez.

As contrações de Braxton Hicks podem ser desencadeadas por alguma coisa?

As contrações de Braxton Hicks começam muitas vezes como um resultado específico de alguma ação. Por exemplo:

• Atividade física ou esforço
• Relação sexual
• Desidratação
• Tocar seu abdôme
• O seu bebê que se desloca dentro de seu útero

Qual a diferença entre as contrações Braxton Hicks e as de parto?

Você pode achar que não saberá a diferença entre uma contração de Braxton Hicks e a verdadeira contração uterina; bem, você não é a única. Muitas mulheres preocupam-se em reconhecer os verdadeiros sinais do trabalho de parto. Mantenha estas coisas em mente quando estiver insegura:

• Ao contrário das dores do parto, as contrações de Braxton Hicks não irão aumentar em intensidade. As dores do parto irão aumentar progressivamente a freqüência.
• Contrações de Braxton Hicks passam sozinhas. As contrações do trabalho de parto não passam.
• Contrações de Braxton Hicks tendem a ser irregulares, sem nenhuma característica especifica. Contrações do trabalho de parto são regulares, e progridem no sentido de aumentar a intensidade e frequência com o tempo
• Contrações de Braxton não são tão dolorosas como as dores do parto.

Algumas dicas para diminuir o desconforto

• Beba muita água. Desidratação pode gerar espasmos musculares, gerando uma contração.
• Evite cafeína
• Mude a posição em que você está ou alterne de atividades durante um tempo quando você tiver uma contração. Uma ligeira mudança no movimento por vezes faz desaparecer as contrações.
• Urine quando você precisar. A bexiga cheia pode causar contrações de Braxton Hicks

Será que não é trabalho de parto prematuro?

Caso as contrações fiquem muito frequentes e muito fortes, você poderá estar com um trabalho de parto prematuro. Recentemente estratégias como a medida do colo uterino e a utilização de progesterona tem sido empregados para reduzir a incidência de trabalho de parto prematuro. Converse com seu médico pois ele poderá solicitar uma ultrassonografia transvaginal para medir o colo do útero na 20ª semana de gestação, junto com o exame morfológico.]

Estou sentido dores no umbigo, podem ser as contrações de Braxton-Hicks?

Geralmente as contrações de Braxton-Hicks não são dolorosas. Entretanto é relativamente comum sentir dores em dor no umbigo por causa do crescimento uterino.

O objetivo da avaliação do peso durante a gravidez é identificar as situações de problemas nutricionais. Ou seja, quando a mamãe está acima ou abaixo do peso ideal. A variação normal de peso durante uma gestação única oscila entre 6 – 16 kg ao final da gestação. O ideal seria ganhar entre 9 e 12 kg no total. Isso corresponde mais ou menos a um ganho de peso semanal de cerca de 400 g no 2º trimestre e 300 g no 3º trimestre. O aumento máximo de peso ocorre entre 12 e 24 semanas (ou seja, entre o 4º e o 6º mês). O excesso ou a falta do ganho de peso durante a gravidez é um fato de muita relevância para sabermos sobre a saúde da gestante. Podendo estar ligado ao aparecimento de doenças durante a gravidez. Para saber se o seu peso está adequado você pode usar nossa calculadora de IMC de Gestantes.

Para onde vai o peso que eu ganhei durante a gravidez?

Ganhar peso durante a gravidez é algo natural, fisiológico e importante para o bem-estar da futura mamãe e bebê. A distribuição dos quilos extras segue aproximadamente a seguinte regra:

• Bebê: cerca de 3.000g;
• Miométrio: o miométrio é o nome que o músculo uterino recebe. Com a evolução da gestação a musculatura uterina aumenta e consequêntemente seu peso aumente cerca de 900g;
• Placenta: cerca de 600g;
• Mamas: as mamas pesam cerca de 400g a mais do que em não gestantes;
• Sangue: o volume de sangue circulando na mamãe aumenta e isso pode contribuir com um aumento de peso de cerca de 1.200g;
• Líquido: além do líquido amniótico existe também um aumento de líquido no corpo materno, todo este líquido pesa cerca de 2.600g;
• Gordura: o ganho de gordura é necessário durante a gravidez para garantir um estoque extra de energia para a amamentação, esse aumento é cerca de 2.500g.

Portanto, ao final da gravidez você ganha cerca de 11,2 kg a mais do que pesava antes de engravidar. Claro que estamos falando aqui de um ganho médio, algumas mamães irão ganhar mais peso e outras menos peso. Em verdade espera-se que as mamães mais magrinhas ganhem mais peso (cerca de 12 kg). Por outro lado, as mais gordinhas devem ganhar menos peso (cerca de 8 kg).

Como é avaliado meu peso durante a gravidez?

Na sua primeira consulta devem ser medidos o peso e a altura. A gestante deverá estar em pé, descalça e com roupas leves. Os calcanhares devem estar juntos o mais próximo possível da haste vertical da balança. A paciente deve estar erguida, com os ombros para trás e olhando para frente.

Muito provavelmente seu obstetra irá repetir a pesagem em todas as consultas de pré-natal pois esta é uma recomendação universal para as consultas de pré-natal. Um ganho ou perda de peso repentino devem alertar a gestante e o seu médico para eventuais problemas que poderão estar relacionados.

Já o ganho de peso do bebê é avaliado não só pelo ultrassom como também pela medida da altura uterina.

O feto macrossômico é um termo utilizado para definir um feto grande, mais precisamente aquele cujo peso é superior a 4.000g. Entretanto esta definição não é muito boa para classificar os fetos com baixa idade gestacional (digamos 30 ou 32 semanas) e que estão muito grandes, pois nesta idade mesmo um feto com peso extremamente elevado dificilmente chega a 4.000g.

Para tentar resolver este problema, utilizamos com maior freqüência a definição de Grande para a Idade Gestacional, que significa um feto que está acima do percentil 90 do peso para a sua idade gestacional. Estar acima do percentil 90 para a idade gestacional significa que 90% da população normal tem peso menor do que o do feto em questão; ou seja, não é comum termos um feto com tanto peso. Temos também o outro extremo, aonde o feto é pequeno para a idade gestacional e pode ter sofrido uma restrição de crescimento intra-uterino.

Este peso exagerado não significa necessariamente doença pois cerca de 10% da população normal está acima do percentil 90. Entretanto o médico sempre deverá ter uma atenção especial com os fetos muito grandes ou muito pequenos pois os extremos de peso podem estar associados com algum problema ou doença. Entretanto é importante ressaltar que na maioria das vezes estes indivíduos são normais e não tem nenhuma doença. Se você não sabe se o peso do seu bebê está adequado consulte nossa tabela de peso fetal estimado.

Habitualmente o crescimento fetal está predeterminado genéticamente, entretanto durante a gravidez alguns fatores podem favorecer o crescimento fetal ou inibí-lo. A mãe sofre uma série de modificações metabólicas e vasculares para adaptar-se à gestação, inclusive ocorrendo a liberação de hormônios que predispõe a diabetes. Isto causa um aumento da glicemia materna e consequêncimente um aporte maior de glicose para o feto. Lembre que a glicose é um açúcar e no feto está glicose irá promover o ganho de peso e aumentará a sereção de insulina pelo pâncreas fetal. No feto, diferentemente do adulto, a insulina é um hormônio cuja atuação provoca o crescimento e ganho de peso. E assim, o feto da mãe diabética tem geralmente um peso acima do encontrado nos fetos das mães não diabéticas.

Os fatores de risco para a macrossomia fetal são: obesidade materna, diabetes, história prévia de fetos macrossomicos, gravidez prolongada, ganho de peso materno excessivo durante a gestação, multiparidade e idade materna avançada.

Este incremento do crescimento fetal tem um impacto importante no desfecho da gestação. Os fetos muito grandes tem maior risco de complicações por partos distócicos ou traumáticos.

Nos filhos de mães diabéticas também aumenta a incidência de hipóxia perinatal, aspiração meconial, hipoglicemia neonatal e outras complicações metabólicas.

O método para rastrear crescimento fetal acelerado é a medida da altura uterina (quando o obstetra mede a distância entre o osso da pube materna e o fundo uterino). Quando esta distância está acima do esperado isto pode ser um indício de crescimento fetal acelerado. Para confirmar ou afastar esta hipótese diagnóstica é importante realizar um ultrassom, onde será estimado um peso fetal aproximado.

Cabe mencionar que o cálculo do peso é menos preciso quando se trata de fetos de grande tamanho (quando comparados com fetos de peso próximo a média), sendo os valores preditivos positivos para fetos macrossomicos de cerca de 70%. O valor preditivo positivo de 70% significa que, quando o ultrassom diz que o feto está muito grande, a chance desta informação estar correta é de cerca de 70%.

Deve-se ter em mente que os filhos das mães diabéticas apresentam um importante crescimento do tronco e das vísceras abdominais, enquanto que a taxa de crescimento da cabeça e do cérebro permanecem próximas ao normal. Este aumento de crescimento geralmente só é observado após a 28 semana de gestação. Isto acontece porque o hormônio lactogenio placentário, responsável pela característica diabetogênica da gravidez, começa a ser secretado em grande quantidade após a 25 semana de gestação.

É importante realizarmos a estimativa de peso fetal de maneira adequada pois a conduta obstétrica poderá ser alterada de acordo com a estimativa de peso fetal. Além disso, algumas vezes o teste de tolerância oral à glicose (aquele que tem que tomar um suco bem doce e medir a glicemia depois) pode ter resultados falsos negativos (ou seja, a paciente ter a doença e o teste dar negativo). Na eventualidade de um feto muito grande e a paciente com um teste de tolerância oral à glicose negativo poderá ser necessário a repetição do teste, a critério de seu obstetra.

Gostou deste artigo mas está confusa sobre o que significa o percentil? Não se preocupe, preparamos um post explicando o que é o percentil fetal para você!