O útero de toda mulher é revestido, internamente, por uma camada de tecido chamado endométrio, local onde o óvulo, quando fecundado, implanta-se para iniciar a gravidez (nidação). Caso a gravidez não ocorra, esta camada é expelida e exterioriza-se pela vagina através da menstruação. Em algumas mulheres, algumas células ou fragmentos deste endométrio são encontrados em outros órgãos, fora do útero, causando a endometriose.

Estes focos de endométrio podem estar presentes mais comumente nos ovários, tubas uterinas, ligamentos que sustentam o útero. Também podem acometer a área entre a vagina e o reto (septo retovaginal), a superfície externa ou na musculatura do útero (adenomiose) e o revestimento da cavidade pélvica (peritôneo). Em alguns casos, também pode atingir outros órgãos. Por exemplo bexiga, intestino, vagina, colo do útero, vulva e cicatrizes cirúrgicas abdominais. As lesões mais profundas são chamadas de endometriose profunda (EP) ou infiltrativa. Para pesquisa de endometriose profunda o exame transvaginal habitualmente realizado não é suficiente, sendo mais indicado um exame chamado mapeamento ou pesquisa de endometriose.

Durante o ciclo menstrual, estes focos de endométrio fora do útero, também sofrem a ação dos hormônios (estrógeno e progesterona) e irão se comportar como se estivessem dentro do útero. Em outras palavras, estes focos crescem, se desenvolvem, ficam cheios de sangue e depois descamam. Porém, este sangue não tem para onde sair e fica acumulado dentro do abdome causando muita inflamação, dores e aderências.

Causas da Endometriose

As causas da endometriose ainda não são totalmente conhecidas. As mais prováveis são a genética e o fluxo menstrual retrógrado. Por exemplo o refluxo de uma pequena quantidade de sangue menstrual pelas trompas uterinas.

As principais características comportamentais da mulher moderna que predispõe à doença são, sem dúvida, a idade cada vez mais tardia da maternidade e o pequeno número de gestações, fatos cada vez mais frequentes. Nos dias de hoje, uma mulher está submetida na sua idade fértil a muito mais ciclos menstruais do que as mulheres do início do século passado. Antigamente tinha-se um maior número de gestações. Além disso a mulher de hoje é exposta a maior carga de trabalho e ansiedade. Por exemplo ao disputar o mercado de trabalho com o sexo masculino sem deixar de lado as responsabilidades da família. Isto gera maior nível de estresse e torna a endometriose o mal da mulher moderna.

Costuma provocar cólicas menstruais intensas (dismenorréia), dor pélvica importante, sangramento abundante ou irregular, ou outros sintomas durante as menstruações como náuseas, diarreia, sangue nas fezes, dificuldade de evacuar ou urinar e infertilidade são alguns dos sinais da endometriose. Mas os principais sintomas da doença são a dor durante a menstruação (dismenorréia) e no ato sexual (dispareunia). A endometriose costuma ser bastante sintomática e a profundidade da infiltração está relacionada com o tipo e a severidade dos sintomas. Para ter uma idéia de como a dor pode ser intensa, veja o post A dor da Endometriose Ilustrada.

Como diagnosticar a endometriose?

O diagnóstico pode ser suspeitado pela história clínica. O exame físico é importante principalmente na presença de lesões vaginais, retrocervicais e de ligamentos uterossacros. Porém para o diagnóstico de lesões localizadas em porções mais altas da pelve, nas alças intestinais e no fundo de saco de Douglas necessita de método de imagem complementar.

Apenas cerca de 10% das mulheres não têm sintomas. Isto pode fazer com que a doença evolua e aumente as chances de prejuízo à fertilidade da mulher. Gerando problemas para engravidar devido ao diagnóstico tardio.

Antes de descobrir que têm endometriose, é muito comum que as mulheres passem por um longo período de sofrimento. Infelizmente, o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença segundo estudos é de cerca de sete anos. Por isso é fundamental aumentar o conhecimento das mulheres a respeito da doença. Estudos indicam que 50% das mulheres que têm endometriose não conseguem engravidar. Só quando buscam ajuda médica para ter filhos, descobrem que são portadoras da doença.

A endometriose pode gerar infertilidade pelo acometimento das trompas. Elas que conduzem o óvulo ao útero. Além disso a endometriose poder se associar a alterações hormonais e imunológicas que dificultam a gestação.

A melhor prevenção é a mulher ficar atenta à dor, seja durante a menstruação ou nas relações sexuais. E procurar um médico ginecologista o mais rápido possível. Pois quanto mais cedo se detecta a doença, mais rápido um tratamento adequado poderá ser iniciado.

Como é feito o diagnóstico?

Exames complementares como a ultrassonografia pélvica transvaginal com preparo intestinal (mapeamento de endometriose) tem se mostrado exame preferencial para iniciar a investigação da endometriose profunda, visando a determinação da localização das lesões e do grau de profundidade do acometimento, avaliação decisiva para um planejamento terapêutico adequado.

Hoje, a endometriose pode ser tratada de duas formas: cirurgicamente, por meio de laparoscopia, ou por meio de medicações, que bloqueiam a produção dos hormônios femininos, responsáveis pelo ciclo menstrual.

Referências

1. Endometriose – Dr. Dráuzio Varella

Os cistos ovarianos são formações saculares preenchidas por líquido ou substância semi-sólida que se desenvolvem nos ovários das mulheres. Os cistos ovarianos afetam mulheres de todas as idades. A vasta maioria dos cistos ovarianos é considerada funcional (ou fisiológica). Em outras palavras, eles não estão relacionados a nenhuma doença.

A maioria dos cistos ovarianos é benigna e desaparece sozinha em algumas semanas sem nenhum tratamento. Os cistos ocorrem mais freqüentemente durante o período fértil da mulher. Pode-se dividir os cistos ovarianos em benignos e malignos. São exemplos de cistos benignos de ovário:

• Cisto folicular – forma-se quando o folículo ovariano cresce mais do que o normal durante o período menstrual e não ocorre a ruptura normal para liberar o óvulo. Geralmente, os cistos foliculares se resolvem espontaneamente em dias ou meses.
• Cisto de corpo lúteo – o corpo lúteo é uma área de tecido dentro do ovário que aparece após a liberação do óvulo de dentro do folículo. Se não ocorre gravidez, o corpo lúteo geralmente regride e desaparece. No entanto, ele pode ser preenchido de fluido ou de sangue e persistir dentro do ovário. Geralmente este cisto é encontrado em apenas um lado (unilateral) e não produz sintomas.
• Cisto hemorrágico – este tipo de cisto funcional ocorre quando há sangramento no seu interior devido a lesão de pequenos vasos sangüíneos. Ocasionalmente pode haver dor abdominal do lado em que o cisto está presente.
• Cisto dermóide – este tipo de cisto geralmente afeta mulheres jovens. Trata-se de um tumor benigno, também chamado de teratoma cístico maduro. Este cisto pode conter gordura, ossos, pêlos e cartilagem no seu interior. A imagem na ecografia pode variar de acordo com o seu conteúdo. A tomografia e a ressonância nuclear magnética podem mostrar a presença de gordura e calcificações.
• Ovários com aparência policística – ambos os ovários aumentados de volume (geralmente o dobro do normal) com pequenos cistos presentes na superfície externa do ovário. Pode aparecer em mulheres “normais” e também em mulheres com doenças endócrinas. É uma situação diferente da síndrome dos ovários policísticos, que inclui outros sintomas e anormalidades fisiológicas, além da presença de cistos ovarianos. A síndrome dos ovários policísticos envolve riscos metabólicos e cardiovasculares relacionados à resistência insulínica.
• Endometrioma ou cisto endometrióide – formado quando o tecido endometrial (tecido que recobre a face interna do útero) cresce nos ovários (endometriose). Quando isto ocorre, a área de tecido endometrial pode crescer e sangrar, formando áreas císticas amarronadas, conhecidas como cistos chocolate ou endometriomas. Afeta mulheres durante o período reprodutivo e pode causar dor pélvica crônica durante a menstruação.
• Cistoadenoma – é um tipo de tumor benigno que se desenvolve no tecido ovariano. Pode ser preenchido por conteúdo seroso ou mucoso e atingir vários centímetros de diâmetro, necessitando de remoção cirúrgica.

Quais são os sintomas de cistos no ovário?

Geralmente os cistos ovarianos não produzem sintomas e são encontrados durante exames físicos de rotina ou são vistos por acaso em ultrassonografias realizadas por outros motivos. No entanto, os seguintes sintomas podem estar presentes:

• Dor abdominal baixa ou dor pélvica – pode ser causada pela ruptura do cisto, pelo rápido crescimento e estiramento das estruturas ovarianas, por sangramento dentro do cisto ou por torção do pedículo ovariano comprometendo seu suprimento sangüíneo;
• Sangramento menstrual irregular;
• Sensação de peso ou desconforto em abdome inferior ou pelve;
• Dor pélvica durante o período menstrual que pode ser sentida na região lombar baixa;
• Dor pélvica após exercício intenso ou intercurso sexual;
• Dor ou pressão ao urinar ou ao evacuar;
• Náuseas ou vômitos;
• Dor vaginal;
• Infertilidade

Como é feito o diagnóstico dos cistos de ovário?

Algumas vezes os cistos ovarianos podem ser percebidos durante o exame físico abdominal ou o exame de toque vaginal.

Exames de Imagem

O ultrassom transvaginal é o melhor exame de imagem para o diagnóstico de um cisto ovariano. Em grande parte das vezes pode-se diferenciar os cistos pelas características no ultrassom. Este exame é indolor e lembra um exame ginecológico. Um pequeno transdutor é inserido dentro da vagina (protegido por um preservativo) e é direcionado para o útero e os ovários. Com isso se pode avaliar o conteúdo do cisto e categorizar em simples (apenas preenchido por fluido), complexo (com áreas de fluido misturadas com material sólido) ou completamente sólido (sem fluido visível). A tomografia de pelve auxilia na avaliação da extensão do cisto. A ressonância nuclear magnética pode ser indicada em algumas ocasiões especiais para diferenciar alguns tipos de cistos.

Dosagem de Ca-125

O Ca-125 é um marcador sangüíneo para o câncer ovariano. É utilizado para a avaliação do câncer ovariano epitelial e pode ajudar a determinar se uma massa ovariana tem risco de ser maligna. Em algumas ocasiões condições benignas podem acarretar níveis elevados de Ca-125, portanto um valor elevado não significa necessariamente um tumor ovariano maligno.

Teste de Gravidez (beta-hCG)

Uma gravidez ectópica (gravidez fora do útero) deve ser descartada porque alguns dos sintomas de gravidez ectópica podem ser semelhantes aos dos cistos ovarianos.

Como são tratados os cistos de ovário?

Os cistos ovarianos funcionais são os tipos mais comuns de cistos ovarianos. Eles geralmente desaparecem sozinhos e na maioria das vezes não necessitam de tratamento. Algumas vezes podem crescer e tomar grandes dimensões ou permanecer aumentados por vários meses. Nesses casos devem ser removidos para determinar se são realmente benignos.

Os anticoncepcionais orais podem ajudar a regular o ciclo menstrual e evitar a formação de folículos que possam se transformar em novos cistos. Os anti-inflamatórios podem ajudar a reduzir a dor pélvica.

Em alguns casos poderá ser indicada cirurgia. Atualmente a via de acesso padrão ouro para qualquer procedimento cirúrgico é a laparoscopia. Praticamente qualquer cirurgia pode ser realizada por acesso laparoscópico. O cirurgião identifica o cisto e procede a remoção do mesmo. Na ausência de suspeita de malignidade, a cirurgia inclui apenas a remoção do cisto, sendo que o restante do ovário é preservado. Nos casos de torção do cisto ovariano, ocorre dor abdominal severa associada a náuseas e vômitos. Trata-se de uma emergência e a cirurgia é indispensável.

O advento da laparoscopia foi um grande marco que revolucionou a cirurgia moderna. Desde a descrição da primeira colecistectomia laparoscópica em 1987, por Phillipe Mouret (Lyon, França), as técnicas cirúrgicas e os equipamentos laparoscópicos têm evoluído continuamente, sendo que atualmente os cirurgiões podem acessar praticamente todos os órgãos do corpo humano com câmeras e monitores de vídeo.

Resumidamente, a técnica cirúrgica consiste da insuflação de dióxido de carbono dentro da cavidade abdominal a fim de a expandir e criar um campo de trabalho para se realizar a cirurgia. Uma incisão de 10mm na região umbilical é realizada para a inserção de uma ótica conectada a uma câmera de vídeo. Outras incisões adicionais são realizadas para a introdução dos instrumentos cirúrgicos. O número de incisões depende do tipo de cirurgia proposta e da sua complexidade, mas habitualmente varia de 3 a 5.

Trata-se de uma via de acesso cirúrgica minimamente invasiva que tem os benefícios de menor trauma cirúrgico, menor sangramento intra-operatório, menos dor pós-operatória, diminuição da quantidade de analgésicos após a cirurgia, recuperação pós-operatória mais rápida com retorno precoce às atividades habituais e ao trabalho, e melhor efeito cosmético.

Outra vantagem desta via de acesso é a redução da taxa de infecção. Isto ocorre porque os tecidos intra-abdominais não são expostos ao ar ambiente durante longos períodos de tempo, como ocorre quando o abdome é aberto em cirurgias tradicionais. A magnificação da imagem também oferece ao cirurgião melhor exposição dos órgãos doentes e suas estruturas adjacentes, vasos sanguíneos e nervos. Como resultado, manobras delicadas podem ser realizadas para proteger estruturas vitais durante a remoção ou o reparo dos órgãos doentes. Em mulheres, isto é muito importante, visto que a laparoscopia promove menor ocorrência de aderência pós-operatória, que é uma das causas de infertilidade feminina.

As óticas utilizadas nestas cirurgias são extremamente pequenas. Para se ter uma idéia, em Cirurgia Fetal utiliza-se óticas de cerca de 1,3 mm!

As desvantagens da laparoscopia incluem os custos dos equipamentos necessários para a sua realização e a necessidade de treinamento especial dos cirurgiões para a realização de procedimentos cirúrgicos mais complexos. Mesmo cirurgiões experientes e habilidosos em técnicas cirúrgicas abertas necessitam de treinamento especial para transferir todas as suas habilidades cirúrgicas para a técnica laparoscópica.

Hoje em dia praticamente todas a cirurgias ginecológicas podem ser realizadas por laparoscopia. As principais indicações incluem as doenças anexiais (cistos de ovário, dilatação das trompas, torção de ovário, gravidez ectópica, etc.), investigação de infertilidade, realização de laqueaduras, tratamento de endometriose leve a avançada, miomectomias, etc. A histerectomia (retirada do útero) também pode ser realizada com segurança por laparoscopia, assim como o tratamento de prolapsos de órgãos pélvicos (prolapso de útero, cistocele, retocele).

O futuro ainda está aberto para esta nova e revolucionária via de acesso cirúrgica. Novas gerações de cirurgiões ginecologistas têm realizado treinamento específico para este tipo de cirurgia, que tem um benefício incontestável às nossas pacientes.

Muitas mulheres enfrentam dificuldades na hora de escolher um método anticoncepcional. Diariamente, os ginecologistas se deparam com pacientes que utilizaram diversos métodos, desistindo de cada um deles, sucessivamente, por motivos variados. Esse tipo de situação, além de expor a mulher ao risco de uma gestação indesejada, gera ansiedade e pode até mesmo prejudicar a vida sexual de um casal. Existem atualmente no mercado inúmeros métodos anticoncepcionais, o que torna a possibilidade de que uma mulher não se adapte a nenhum deles extremamente remota.

Pílula Anticoncepcional (Anticoncepcional Hormonal Oral)

Todas as pílulas anticoncepcionais são compostas de hormônios semelhantes aos hormônios femininos produzidos pelos ovários. Existem hormônios de dois tipos: o ESTROGÊNIO, principal hormônio da mulher e que nos confere as características femininas; e a PROGESTERONA, hormônio responsável pela manutenção da gravidez. Todas as pílulas anticoncepcionais são compostas por um desses hormônios, ou pela combinação dos dois (que corresponde à maioria das pílulas). Portanto, estamos falando de medicações hormonais, que carregam consigo diversas vantagens e desvantagens, das quais falaremos a seguir. A pílula é um método anticoncepcional de alta eficácia, com taxa de falha menor que 1% quando utilizada corretamente.

Há diversas vantagens no uso da pílula, além do fato de evitar a gravidez: ela regula o ciclo menstrual, tornando-o previsível. Diminui a intensidade do sangramento na menstruação e também as cólicas menstruais. Com frequência, observa-se melhora no aspecto da pele e redução da acne. Essa melhora acontece com todas as pílulas, mas algumas combinações específicas dos hormônios estrogênio e progesterona podem trazer benefícios maiores para a pele. Ainda em relação ao aspecto estético, a pílula pode diminuir os pelos corporais. Além disso, a maioria das mulheres que usam a pílula têm diminuição nos sintomas da TPM.

Os efeitos colaterais mais comuns da pílula anticoncepcional são transitórios, tais como enjôos ou irritabilidade, que podem aparecer nas primeiras semanas de uso, melhorando logo que o organismo se adapte aos hormônios. Algumas mulheres podem notar diminuição da libido ou alterações do humor. Diversos mitos envolvem efeitos colaterais da pílula, como os exemplificados a seguir:

A pílula engorda?

Em termos gordura propriamente dita, a resposta é não! A maioria das pílulas com dose hormonal baixa não causa alteração considerável do peso, embora possa se notar alguma retenção de líquido. O que fazer para evitar esse efeito colateral tão temido? A boa e velha combinação: exercícios físicos, dieta equilibrada e diminuir a quantidade de sal da dieta (pois isso contribui para a retenção hídrica).

A pílula causa varizes?

Essa é uma afirmação comum, no entanto as varizes são causadas por predisposição genética. Em pacientes predispostas, a pílula pode contribuir para o aumento de varizes ou varicoses, mas não é o único fator. Ganho de peso e sedentarismo são fatores que também contribuem.

A pílula pode afetar minha fertilidade?

Não, as pílulas anticoncepcionais não alteram a fertilidade. O que se observa, em alguns casos, é que pacientes que utilizaram pílula durante período longo de tempo podem demorar alguns meses (poucos) para regularização dos ciclos menstruais após pararem de usar a medicação. No entanto, isso não tem relação com a capacidade de engravidar.

Devo fazer pausa da pílula?

Muitas mulheres acreditam que não se deve usar a pílula durante muitos meses consecutivos. Isso, no entanto, não tem nenhum embasamento científico. Parar o uso da pílula para “desintoxicar o organismo” não trará nenhum benefício, além de levar ao risco de uma gravidez indesejada. Quando paramos o uso da pílula e retomamos logo a seguir, nosso organismo terá que se readaptar aos hormônios novamente.

Há contra-indicação para a pílula anticoncepcional?

Mulheres que têm antecedente pessoal de trombose (trombose na perna, infarto, derrame) não devem utilizar medicações hormonais. Isso também vale se a mulher tem familiares próximos que tiveram esses mesmos problemas numa idade jovem. O tabagismo e o uso concomitante da pílula aumentam o risco de problemas relacionados com a trombose, portanto se você fuma e usa pílula, mais um motivo para abandonar o vício.

A mulher pode utilizar a pílula em qualquer idade?

As pesquisas mais recentes a esse respeito, dizem que mesmo mulheres acima dos 35 anos podem utilizar pílula, sempre avaliadas pelo médico. Para essas mulheres, deve-se dar preferência a pílulas com menores doses de hormônios. Nas mulheres fumantes acima de 35 anos, o risco de problemas relacionados à pílula aumenta e deve-se repensar o seu uso. Falando sobre doses de hormônios na pílula, as pílulas modernas possuem uma dosagem hormonal muito menor se comparadas às primeiras pílulas, aquelas responsáveis pela revolução sexual feminina. Hoje, contamos com medicações muito mais modernas, com doses menores e com uma ampla gama de possibilidades, cuja melhor escolha só pode ser avaliada pelo seu ginecologista. Converse com seu médico!!

Esqueci de tomar meu anticoncepcional e tive uma relação posso usar a pílula do dia seguinte?

Sim, a pílula do dia seguinte pode ser utilizada caso você tenha esquecido de tomar o seu anticoncepcional. Caso isso ocorra você deve retomar o uso do seu anticoncepcional nas 12h seguintes ao uso da pílula do dia seguinte. Além disso você deve utilizar nos próximos 7 dias um método de barreira (camisinha) além do anticoncepcional hormonal.

A menstruação atrasou?

Caso a sua menstruação esteja atrasada (não venha na pausa do anticoncepcional), é interessante fazer um teste de gravidez. Caso ele de positivo parabéns! Do contrário é importante investigar com seu médico.

Acrestismo placentário é quado a placenta se fixa profundamente na parede uterina, ultrapassando o limite normal de fixação. Ela pode ser classificada em acreta (quando está inserida profundamente na decídua – camada interna do útero), increta (quando chega a musculatura uterina) ou percreta (quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos adjacentes, como a bexiga).
A decídua (camada mais interna do útero gravídico) é constituída por duas camadas: uma camada mais externa, chamada de esponjosa e outra mais interna, chamada de compacta. Tal conformação tem especial importância no momento após o parto em que ocorre o despendimento da placenta (chamado de dequitação). Por ser constituída por tecido frouxo (semelhante a um rendilhado), a camada esponjosa facilita a separação natural da placenta logo após ao parto.

O acretismo placentário é uma patologia não fuito frequente, afetando cerca de 1 a cada 2.500 partos. A placenta acreta é muito raramente reconhecida antes do nascimento, sendo muito difícil de ser diagnosticada. Enquanto ela pode causar algum sangramento vaginal durante o terceiro trimestre, ela é mais comumente associada com os fatores que desencadeiam a condição.

Após o parto, a placenta geralmente se despreende da parede uterina de forma relativamente fácil. Nos casos de acretismo não existe plano de clivagem entre a placenta e a parede uterina o que dificulta e às vezes até torna impossível o desprendimento da placenta, podendo causar grave hemorrgia no período após o parto.

O tratamento do acretismo placentário vai depender da situação encontrada. Na maioria dos casos o descolamento é mais difícil, entretanto é possível resolver o problema com uma curetagem uterina. Nos casos mais graves poderá ser necessária a realização de cirurgia de histerectomia, com retirada do útero. Nos casos de placenta percreta poderá ser necessário intervenção cirúrgica nos órgãos comprometidos, como bexiga e intestino. Alternativamente poderá ser realizado o parto deixando-se a placenta aderida ao útero. Nestes casos usa-se uma medicação chamada de metotrexate, que deve reduzir progressivamente o tamanho da placenta.

O principal fator de risco é a placenta prévia. Cerca de 10% das placentas prévias possuem algum grau de acretismo. Outros fatores de risco incluem a presença de cicatriz uterina prévia (cesárea) e curetagem uterina prévia.

Tipos de acretismo placentário. Fonte: http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/Ficheiro:Acreta.PNG

Quais são os riscos para o bebê?

A maior preocupação com relação ao bebê é geralmente relacionado com a prematuridade. A placenta prévia comumente se localiza no segmento uterino e pode provocar sangramentos e determinar a necessidade de um parto antes da data prevista.

Quais são os riscos para a mãe?

Usualmente é mais difícil de separar a placenta do útero. O médico pode se defrontar com um sangramento abundante durante o período em que a placenta é removida. Este sangramento poderá colocar em risco a vida da mãe e eventualmente será necessária uma histerectomia (retirada do útero) para controlar o sangramento. Entretanto é importante observar que existem diversos graus diferentes de acretismo, e muitas vezes o procedimento de retirada da placenta pode ser simples.

Não existe tratamento específico para a placenta acreta. Seu médico poderá recomendar repouso durante a gestação para evistar sangramentos.

Links Relacionados

• Placenta Prévia

Diabetes gestacional é aquela que é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Isto não significa necessariamente que o quadro de diabetes está sendo causado pela gestação, mas na maioria das vezes é isso o que realmente ocorre. Cerca de 5% das gestantes desenvolvem diabetes, o que faz com que este problema seja um dos mais comuns durante a gravidez. Por um outro lado também existe a situação das pacientes que são diabéticas previamente e engravidam.

Por que o diabetes ocorre na gestação?

O diabetes é uma doença caracterizada por aumentar os níveis de glicose no sangue do indivíduo. Quando nos alimentados parte do que foi ingerido é absorvido e transformado em um açúcar chamado glicose. Os níveis de glicose no sangue são controlados por um hormônio que é secretado pelo pâncreas, chamado insulina. A insulina é responsável por retirar a glicose do sangue e fazer com que ela chegue até na célula para se transformar em energia. Dessa forma se tivermos níveis de insulina abaixo do esperado, teremos um aumento da glicemia sanguínea e consequentemente diabetes. Na gestação a placenta é reponsável pela liberação de um hormônio chamado de Hormônio Lactogênio Placentário (HLP) que “bloqueia” a ação da insulina, fazendo com que o pâncreas tenha que aumentar a secreção de insulina. Os níveis do hormônio lactogênio placentário começam a se tornar significativos a partir da 25a semana de gestação, por isso essa doença é mais comum no fim da gravidez. Também é por este motivo que o teste de tolerância oral à glicose (aquele em que a paciente toma um suco bem doce e mede a glicemia depois de uma ou duas horas) é realizado após a 25ª semana de gestação. Caso o pâncreas não seja capaz de aumentar a secreção de insulina a níveis que controlem a glicemia teremos o diabetes gestacional. A maioria das mulheres não apresenta mais o quadro de diabetes após a gestação. Entretanto a gestação funciona como um “teste de estresse” para o pâncreas e aquelas mulheres que tiveram diabetes gestacional têm um risco maior de desenvolver o diabetes quando tiverem mais idade. Se o diabetes foi diagnosticado na primeira metade da gestação é mais provável que você já tinha diabetes antes de engravidar.

Como é feito o diagnóstico?

O protocolo de rastreamento do diabetes gestacional varia bastante, mas basicamente todos preconizam a realização de uma glicemia de jejum no início do pré-natal e um teste de tolerância à glicose após a 25ª semana de gestação. As recomendações deVariações poderão existir caso a mãe apresente fatores de risco (como obesidade ou história de filho anterior macrossômico). O Gurpo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes e Gestação (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) fez nova recomendação sobre o rastreamento da hiperglicemia em gestantes que consiste em duas fases: um rastreamento precoce para diabetes e um teste de tolerância oral à glicose com 75g de glicose.

O que muda no meu pré-natal se eu tiver diabetes gestacional?

Seu médico irá prescrever uma dieta e com a dieta a maioria das gestantes consegue controlar os níveis glicêmicos para valores adequados. Caso a dieta não seja suficiente, seu médico poderá prescrever o uso de insulina. Iniciar uma atividade física para pessoas que previamente eram sedentárias nem sempre é uma boa idéia. Entretanto o seu médico poderá recomendar pequenas caminhadas de cerca de 15 minutos em locais planos uma vez ao dia. O controle glicêmico deverá ser rigoroso e o crescimento fetal será monitorado por ultrassonografias seriadas. Isto é importante pois um dos efeitos do diabetes gestacional sobre o feto é fazer com que ele ganhe muito peso, tornando-se um feto macrossômico. O diabetes também poderá aumentar a diurese fetal, provocando o que chamamos de polidrâmnio (aumento de líquido na bolsa).O diabetes gestacional não irá causar diabetes no bebê. A grande maioria das gestantes diabéticas tem filhos saudáveis e sem complicações. Entretanto como o pâncreas fetal teve que produzir grandes quantidades de insulina para metabolizar o aporte exagerado de glicose durante a gestação, é importante que o recém-nascido seja monitorado nas primeiras horas de vida para não fazer hipoglicemia (ficar com açúcar muito baixo no sangue).

Quais são os fatores de risco para desenvolver diabetes gestacional?

• Obesidade
• História familiar de diabetes
• Baixa estatura
• Filhos anteriores com peso acima do esperado para a idade
• História de diabetes gestacional em outra gravidez

Entretanto uma grande parcela das gestantes que apresentam diabetes gestacional não possuem nenhum fator de risco prévio. Por isso a importância do pré-natal mesmo que você seja saudável e que não tenha nenhum sintoma.

Mantenha-se saudável! Tenha uma dieta adequada durante a gestação. Aproveite para ler nosso artigo sobre nutrição durante a gravidez.

Referências

1. O que é diabetes gestacional: sintomas, diagnóstico e tratamento
2. Diabetes gestacional: pré-natal da grávida com a doença

O diafragma é um musculo que separa o tórax (coração e pulmões) do abdôme (estômago, fígado, intestino e outras vísceras). Além de separar as duas cavidades o diafragma é também o músculo mais importante envolvido nos movimentos respiratórios. Uma hérnia diafragmática é uma malformação do músculo (um pequeno defeito ou “buraco”), permitindo que o conteúdo da cavidade abdominal passe para o tórax.

No início da gestação, quando o bebê ainda está se formando, existe um “buraco” no diafragma. Isto é normal, mas este “buraco” normalmente se fecha no terceiro mês de gestação. Isto acontece em cerca de 1 em cada 2.500 gestações. O fato dos órgãos abdominais terem subido até o tórax impede o desenvolvimento adequado dos pulmões, causando uma condição conhecida como hipoplasia pulmonar. Isto significa que os pulmões são menores do que eles deveriam ser.

Quais são os riscos envolvidos?

Durante a gestação, o feto não precisa dos pulmões para respirar e por isso a hérnia diafragmática não tem muitas manifestações durante a vida intra-uterina. Imediatamente após o nascimento, o recém-nascido precisa usar os pulmões para obter oxigênio e se eles estiverem muito pequenos (hipoplásicos) isto poderá causar uma condição chamada de insuficiência respiratória. Os vasos sanguíneos dos pulmões também serão muito pequenos, e haverá dificuldade de circulação neles, causando um outro problema chamado de hipertensão pulmonar.

Recém-nascidos com hérnia diafragmática requerem cuidados especializados e suporte de neonatologistas. Assim que o problema respiratório estiver estabilizado um cirurgião pediátrico irá realizar uma cirurgia para corrigir a hérnia diafragmática, colocando as visceras abdominais novamente no abdome e fechando o defeito do diafragma.

Os bebês com hérnia diafragmática devem nascer em hospitais de alta complexidade para que o tratamento adequado seja oferecido. Apesar dos avanços técnicos da medicina, mesmo nos melhores hospitais do mundo, alguns bebês com hérnia diafragmática não irão sobreviver devido a gravidade dos problemas pulmonares.

A probabilidade de sobrevida está relacionada com o tamanho dos pulmões. Quanto menor for o pulmão residual, pior é o prognóstico. Por isso alguns bebês que apresentam quadros extremamente graves podem se beneficiar de cirurgia intra-uterina.

Como é feito o diagnóstico da hérnia diafragmática?

Durante a gestação o diagnóstico poderá ser feito pela ultrassonografia. Após o nascimento o diagnóstico será feito pelo pediatra por meio do exame físico e radiografia de tórax.

Depois do diagnóstico é necessário mais algum exame especial?

Para realizar um diagnóstico adequado é necessário que o seu exame seja realizado por alguém com treinamento em medicina fetal. O processo de avaliação irá envolver os seguintes passos:

• estabelecer se a hérnia diafragmática é um defeito isolado ou se existem outras anomalias associadas
• avaliar o grau de acometimento pulmonar e as chances de sobrevida

Para isso serão necessários alguns exames como:

• ultrassonografia morfológica
• amniocentese para realização de cariótipo
• ecocardiografia fetal
• ressonância nuclear magnética

Após avaliação completa poderá ser dado um parecer sobre o caso.

Quais são as possibilidades de condução do caso durante a gestação?

Os casos de hérnia diafragmática poderão ser conduzidos da seguinte forma, dependendo do caso:

• conduta expectante até o termo (gestação completa) com tratamento apenas após o nascimento
• cirurgia fetal com oclusão traqueal por fetoscopia (reservado para os casos de pior prognóstico)

Como é o tratamento após o nascimento?

A hérnia diafragmática congênita é um problema grave e requer internamento em UTI neonatal. Bebês com hérnia diafragmática geralmente não conseguem respirar sozinhos devido a hipoplasia pulmonar. A maioria dos bebês irá necessitar de uma máquina para respirar chamado ventilador. Alguns bebês irão ainda precisar ainda de um outro aparelho chamado ECMO. O ECMO (Circulação Extracorpórea com Oxigenador de Membrana) faz temporariamente a função do coração e pulmões: oxigenar o sangue e bombear ele no corpo. O ECMO poderá ser utilizado temporariamente até que o problema pulmonar esteja estabilizado.

Finalmente após a estabilização do problema pulmonar a hérnia será corrigida com cirurgia. As vísceras serão recolocadas no abdome e o defeito no diafragma suturado.

Referências

1. Cirurgia Fetal – Hérnia Diafragmática

No texto a seguir veremos alguns dados sobre as hepatites virais durante a gestação, assim como sobre a transmissão vertical dos vírus.

Hepatite A

É causada pelo vírus HAV e tem em média 28 dias de período de incubação. Doença autolimitada, que não se cronifica, não levando à doença hepática crônica.

A doença sintomática ocorre em mais de 80% dos adultos com hepatite A. Os anticorpos que são produzidos em resposta à infecção persistem por toda a vida,conferindo imunidade permanente, ou seja, à reinfecção, mas não protegem das outras formas de hepatites virais.

A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, mas também ocorre pelo contato com outra pessoa infectada e pelo consumo de alimentos e água contaminados. A via parenteral é rara, devido ao curto período de viremia. A evolução para hepatite fulminante é extremamente rara (0,1% dos casos).

O diagnóstico clínico, dependendo da fase em que se encontre a doença, é difícil, podendo facilmente confundir-se com outras doenças virais. Antecedentes de viagem recente para áreas endêmicas, contato com doentes, consumo de alimentos suspeitos (Ex.: ostras) podem fornecer pistas. Quando os sintomas são sugestivos, solicitam-se exames sanguíneos, sendo a presença do anticorpo IgM para HAV fator indicativo de infecção aguda.

O tratamento é sintomático, observando-se um repouso relativo, seguindo-se sempre as recomendações médicas. A prevenção é feita com a vacinação para a hepatite A, produzida com vírus inativado. Também pode ser utilizada a imunoglobulina antes ou dentro do período de duas semanas após a exposição ao vírus (efetiva em mais de 85% dos casos). A transmissão vertical é bastante incomum, porém se a gestante tem hepatite A aguda próximo ao parto, tratamento do recém-nascido com imunoglobulina está indicado.

Hepatite B

É causada pelo DNA vírus da hepatite B (HBV). Sua distribuição é universal e tem a maior prevalência dentre as hepatites virais. É a maior determinante de doença hepática crônica no mundo, especialmente se contraída por transmissão vertical.

Tem um período de incubação relativamente longo, que pode variar de 6 semanas a 6 meses. Encontra-se o vírus em grandes concentrações no sangue e em baixas concentrações em outros fluidos orgânicos como o sêmen e a secreção vaginal. As principais vias de transmissão são: parenteral, sexual (é considerada uma doença sexualmente transmissível) e vertical (na gestação/parto).

Na fase aguda da doença as manifestações podem variar desde uma infecção viral inespecífica até um quadro clássico de icterícia, febre, fadiga, náuseas, vômitos, dor na região abaixo da costela à direita e alteração dos níveis séricos de enzimas hepáticas.

Após o período de cronificação (6 meses de evolução), pode se apresentar como uma hepatite crônica assintomática (sorologia positiva [HBsAg +] e função hepática normal) ou como hepatite crônica persistente (função hepática anormal) ou ainda como hepatite crônica ativa (sintomas semelhantes aos da fase aguda). Pacientes com a forma crônica da doença podem evoluir para cirrose hepática e/ou carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico etiológico é realizado pela sorologia, com o antígeno HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus anticorpos correspondentes: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe.

Durante o pré-natal o rastreamento deve ser feito com o HBsAg e anti-HBc na primeira consulta. Se negativos, repetir no terceiro trimestre o HBsAg. Pacientes de alto risco devem repetir as sorologias trimestralmente.

Para tratamento devem ser observadas as recomendações individuais, caso a caso.

Gestantes portadoras de hepatite B apresentam risco de transmitirem a doença para seus fetos, podendo esses tornarem-se portadores do vírus. O risco da transmissão vertical é dependente do grau de replicação viral; variando de 2 a 85%, conforme o status sorológico da gestante. Ex.: HBsAg+ e HBeAg+ transmitem a doença mais facilmente; HBsAg- e anti-HBeAg+ dificilmente transmitirão. A hepatite B poderá ser rastreada no seu pré-natal.

O HBV não representa um risco aumentado de malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos, natimortos ou crescimento intra-uterino restrito. A passagem transplacentária do vírus é rara. A infecção se dá pela exposição ao material infectado (sangue, secreções e líquido amniótico) durante o parto ou após. O HBeAg e o angi-HBcIgG passam pela placenta e determinam imunotolerância no feto. Após o nascimento o vírus se mutliplica no fígado fetal que não mais é bloqueado pelo sistema imune. Não há evolução para doença ativa, mas o vírus permanece no organismo, sendo que seu genoma é incorporado aos cromossomas dos hepatócitos, gerando a susceptibilidade ao carcinoma hepatocelular.

A grande maioria das infecções ocorrem logo após o nascimento, em função disso recém-nascidos de mães portadoras de hepatite B apresentam indicação formal de receberem a imunoglobulina nas primeiras 12 horas após o nascimento, juntamente com a primeira dose da vacina, que deverá ser repetida com 30 dias e aos 6 meses de vida; regime que confere uma eficácia protetora superior a 90% (recém-nascidos de mães não portadoras de hepatite B, também recebem a vacina, porém não recebem a imunoglobulina).

Gestantes com infecção pelo HBV de forma aguda, diagnosticadas até o segundo trimestre, transmitem a infecção de 5 a 10 % das vezes, quando isso ocorre no terceiro trimestre, ou para portadoras crônicas, a transmissão atinge 60% dos casos.

A infecção crônica acomete, em 90% dos casos, pacientes que foram infectados até os 5 anos de idade; portanto a melhor prevenção é a vacinação na infância e a profilaxia da transmissão vertical, nos casos de mães portadoras. A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática, porém se não receberem a profilaxia 85% se tornará portador crônico, com todos os riscos relacionados. Apenas 50% dos adultos infectados apresentam sintomas.

Apesar de ser possível a transmissão pelo aleitamento materno, uma vez que o recém-nascido for imunizado, não há necessidade de se contra-indicar a amamentação.

No ocidente as hepatites A, B ou C não parecem influenciar o curso da gestação, ou estarem associadas a riscos fetais. Em contraste, mulheres que contraem a hepatite E no terceiro trimestre de gestação apresentam maior risco de desenvolver hepatite fulminante.

Hepatite C

É causada pelo RNA vírus da hepatite C (HCV). Sua transmissão se dá principalmente por via parenteral e, em uma parcela significativa dos casos não se consegue determinar a via de infecção. O período de incubação dura em média 8 semanas.

A infecção geralmente é assintomática, sendo em dois terços dos casos na forma anictérica. Ocorrem em algumas vezes sintomas inespecíficos como cefaléia, mialgia, febre e dores articulares.

Dos pacientes infectados, 50% apresentam hepatite crônica podendo, em 10 a 20% desses casos evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular.

As populações de risco para hepatite C são indivíduos que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas injetáveis ou de cocaína inalada que compartilham os equipamentos para a prática, pessoas que apresentem formas de exposição percutânea (tatuagens, piercings, manicures, pedicures, etc).

A transmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% para casais estáveis), ocorrendo principalmente para aqueles que possuem múltiplos parceiros e não utilizam preservativo.A transmissão vertical da hepatite C é relativamente rara, ao redor de 11% quando o RNA viral está positivo e extremamente baixa quando o RNA viral não é identificado. Pode ocorrer quando a gestante tem infecção crônica ou apresenta uma infecção aguda no terceiro trimestre (3 a 5% dos casos). As maiores taxas de transmissão se dão em pacientes com elevadas cargas virais ou pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV). Relatos recentes mostram uma facilitação da transmissão quando há co-infecção pelo HIV, provavelmente efeito do sinergismo entre os vírus ou de alterações do sistema imunológico do recém-nascido, possibilitando maior transferência de carga viral da mãe para o feto, aumentando a taxa de transmissão de 3 para 36%.

O diagnóstico é feito pela detecção do anticorpo anti-HCV pelo ELISA e confirmado pelo RIBA (Immunoblot recombinant), ou pela PCR. A pesquisa deve ser limitada às pacientes de risco e o screening em todas as gestantes não é indicado.

Gestações em pacientes soropositivas para hepatite C não devem ser desencorajadas, porém, seus filhos deverão ser testados com 1 ano de idade e seguidos ao longo da vida para avaliação de uma possível hepatite.

A amamentação não desempenha papel importante na trasmissão vertical da hepatite C, portanto não deve ser contra-indicada.

Atualmente não há nenhum tratamento para se prevenir a transmissão vertical da hepatite C, não há vacina, portanto, a melhor forma de prevenção é a testagem do sangue nos bancos de sangue e o uso de preservativos e seringas descartáveis entre os usuários de drogas.

Veja também as recomendações para a gripe H1N1 em gestantes.

Chama-se gravidez ectópica quando o ovo fertilizado é implantado em outro local que não é a cavidade uterina. A maioria das gravidezes ectópicas ocorrem na trompa de Falópio e é chamada gravidez tubária, porém a implantação do ovo também pode ocorrer no cérvix, ovários e abdômen.
Os diagnóstico ultrassonográfico na prenhez ectópica podem ser difícil, mas é possível um diagnóstico definitivo na maioria dos casos. Muitas vezes é importante a correlação dos achados ultrassonográficos com resultados sequências de ß-hCG (o mesmo hormônio dosado no teste de gravidez).

O exame por via endovaginal tem facilitado a avaliação em pacientes com suspeita de gravidez ectópica. A sensibilidade do exame transvaginal para diagnosticar gravidez ectópica e cerca de 2 vezes maior que a do exame abdominal (80 vs 40%, respectivamente).

A incidência é de 0,3 a 3% das gestações, sendo responsável por 6 a 10% das causas de mortalidade materna. Pode causar ainda, dificuldade para nova fertilização e episódios repetidos de gravidez ectópica em até 25% das pacientes que conseguem novas gestações. A maior incidência é em pacientes com salpingite (inflamação na trompa), cirurgia tubária prévia, uso de Dispositivo Intra Uterino (DIU), anormalidades da fisiologia tubária, aderências intra tubárias por doença inflamatória pélvica, gravidez por fertilização in-vitro e gravidez ectópica prévia, onde a uma chance em quatro de recorrência. A endometriose também pode causar a obstrução da trompa uterina ocasionando uma predisposição para a ocorrência de gravidez ectópica.

Os sintomas mais comuns são: dor pélvica que pode ser leve e intermitente ou persistente e severa, e sangramento vaginal anormal que pode ser confundido com ameaça de abortamento. Os sintomas da gravidez ectópica podem ser similares a outras doenças como apendicite, desordens gastrointestinais, problemas no sistema urinário, doença inflamatória pélvica e outros problemas ginecológicos.

Os achados ultrassonográficos encontrados variam de acordo com a fase da gravidez e com a ocorrência ou não de ruptura. Atualmente com o ß-hCG precoce e a ultrassonografia transvaginal tem-se aumentado o diagnóstico de gravidez ectópica íntegra, ou seja, antes de ocorrer a ruptura.

O tratamento pode ser expectante naqueles casos onde a gravidez ectópica se localiza na trompa e ainda não rompeu, mede menos de 4 cm, não se constata a presença de batimentos cardíacos fetais e os níveis hormonais estão diminuindo. Se já ocorreu hemorragia ou ruptura da tuba, a intervenção cirúrgica provavelmente é necessária. Fazer ou não a cirurgia é muitas vezes uma decisão difícil.

O tratamento precoce da gravidez ectópica com antimetabólito metotrexato tem mostrado ser uma alternativa viável ao tratamento cirúrgico. Se administrado no início da gravidez, o metotrexato pode cessar o crescimento do embrião e provocar a interrupção da gravidez.

Vídeo 1: Imagem de gestação ectópica íntrega em anexo esquerdo, com visualização de embrião fora da cavidade uterina.

Genitália ambígua é uma anomalia física dos genitais externos que impossibilita a identificação do sexo de um indivíduo. Do ponto de vista genético, o sexo é determinado no momento da concepção. O óvulo é dotado de um cromossomo X enquanto o espermatozóide pode ter um cromossomo X ou Y. Conforme o espermatozóide fecunda o óvulo podemos ter um indivíduo geneticamente masculino (XY) ou feminino (XX). Na presença do cromossomo Y o embrião desenvolve características masculinas e na ausência dele as características são femininas. Quando esse processo ocorre de modo errôneo ou inadequado, há o surgimento da genitália ambígua. Trata-se de um distúrbio raro, que não põe em risco a saúde do bebê, mas o expõe a constrangimentos sociais futuramente. Hoje no ultrassom já é possível identificar o sexo do bebê a partir da 13ª semana de gestação, entretanto nos casos de genitália ambígua o sexo pode ser confundido.

O sistema genital, comparado a outros sistemas do organismo humano, apresenta uma relativa simplicidade estrutural. Entretanto, anomalias congênitas que determinem uma ambigüidade genital geram imensa ansiedade nos pais. O diagnóstico pré-natal acurado é muito difícil, não permitindo, em muitos casos, a determinação do gênero fetal.

A visualização da genitália externa durante a ultrassonografia é importante clinicamente por diversas razões. Quando a diferenciação sexual se dá de forma normal, a imagem da genitália externa (e consequentemente da interna) condiz com o sexo genético. Porém, existem erros de diferenciação sexual que resultam em diferentes graus de sexos “intermediários”, ou seja, ocorre uma discrepância entre a aparência da genitália externa e da morfologia das gônadas (ovários/testículos). Somente a visualização dos testículos no interior da bolsa escrotal nos permite a determinação do sexo cromossômico com 100% de certeza, o que não é possível, na maior parte dos casos, antes da 28ª semana. Já o sexo genético pode ser identificado por meio do cariótipo ou pela sexagem fetal.

Os erros de desenvolvimento/determinação e diferenciação sexual e os casos de intersexualidade podem se manifestar de forma bastante complexa, podendo estar associados a diferentes quadros sindrômicos. Ou seja, sempre que nos deparamos com uma ambigüidade genital, uma avaliação detalhada de toda a morfologia fetal, com o intuito de se excluir outras anomalias, é mandatória. A realização de procedimento invasivo (amniocentese genética ou biópsia de vilo corial) é uma ferramenta muito útil, pois além da determinação do sexo cromossômico, avalia-se o cariótipo fetal. Também pode ser indicada a realização da sexagem fetal, que é uma forma segura e precoce de se determinar o sexo fetal através de uma coleta de sangue materno, ou seja, de forma menos invasiva, guiando-nos na avaliação das diferentes possibilidades diagnósticas.

A abordagem pré-natal dos casos de ambigüidade genital deve ser feita por equipe multidisciplinar, envolvendo especialista em medicina fetal, geneticista, endocrinologista, cirurgião pediátrico, psicólogo, além do obstetra que acompanha a gestante e do pediatra que acompanhará a criança futuramente.

Após o nascimento a conclusão do diagnóstico irá orientar a conduta adequada, minimizando os aspectos psicológicos envolvidos.

Classificação de Prader para Genitália Ambígua

• Prader I – aumento isolado do clitóris, indicando que a virilização tenha ocorrido após 20 semanas de vida intra-uterina (VIU);
• Prader II – aumento do clitóris associado a um intróito vaginal em forma de funil, podendo visualizar-se aberturas uretral e vaginal distintas, indicando virilização iniciada com 19 semanas de VIU;
• Prader III – aumento de clitóris associado a um intróito profundo, em forma de funil, com a uretra esvaziando-se na vagina, como um pseudo seio urogenital. Há vários graus de fusão lábio-escrotal indicando uma virilização ocorrida com 14-15 semanas de VIU;
• Prader IV – clitóris fálico com abertura urogenital em forma de fenda na base do falo, indicando virilização ocorrida cp, 12-13 semanas de VIU;
• Prader V – fusão lábio-escrotal completa e uretra peniana, indicando virilização ocorrida com 11 semanas de VIU.

Referências

1. BRAGA, Luís Henrique P.; SILVA, Ivani Novato and TATSUO, Edson Samesima. Mobilização total do seio urogenital para tratamento da genitália ambígua em crianças com hiperplasia adrenal congênita. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2005, vol.49, n.6 [cited 2011-07-08], pp. 908-915.
2. DAMIANI, Durval et al. Genitália ambígua: diagnóstico diferencial e conduta. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol.45, n.1 [cited 2011-07-08], pp. 37-47.
3. GUERRA-JUNIOR, Gil and MACIEL-GUERRA, Andréa T. O pediatra frente a uma criança com ambigüidade genital. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2007, vol.83, n.5, suppl. [cited 2011-07-08], pp. S184-S191.
4. MIRANDA, Márcio Lopes et al. Genitoplastia feminizante e hiperplasia congênita das adrenais: análise dos resultados anatômicos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2005, vol.49, n.1 [cited 2011-07-08], pp. 138-144.