O método de ultrassonografia 3D (três dimensões) é uma inovação do método 2D, transforma as imagens convencionais em imagens tridimensionais, permitindo que a mamãe consiga visualizar uma imagem mais realista do seu bebê. Essas imagens obtêm uma qualidade quase fotográfica. Aliás hoje temos até aplicativo para aprimorar as imagens 3D obtidas pelo ultrassom! Além disso hoje em dia é possível até fazer a impressão das imagens 3D!

A ultrasonografia 3D/4D pode ser realizada em qualquer fase da gestação. Entretanto é importante informar que, dependendo da idade gestacional, a imagem que iremos obter é diferente. Por exemplo, imagens em fases iniciais da gestação irão mostrar o corpo do feto inteiro, mas não conseguirão ver pequenos detalhes pois o bebê ainda é extremamente pequeno. Próximo a 20 semanas de gestação já é possível conseguir algumas imagens da face, entretanto elas ainda não são muito bonitas pois nesta fase o feto ainda tem pouco tecido gorduroso, portanto a imagem é praticamente o esqueleto do feto.

As melhores imagens da face são obtidas entre 26 a 29 semanas de gestação, pois neste período o feto já tem uma boa quantidade de tecido gorduroso em baixo da pele e ainda tem bastante líquido (o que é extremamente necessário para formação de imagens nítidas). Após 30 semanas podemos eventualmente obter imagens boas, entretanto isto torna-se muito difícil pois o espaço dentro do útero acaba tornando-se reduzido e o rosto fica a maior parte do tempo encoberto. Por isso nós recomendamos que você planeje a realização do exame entre 26 a 29 semanas de gestação.

Quando o exame fica bom?

É impossível dizer com certeza quando o seu exame de 3D ficará bom. Em alguns pessoas existe chance maior de dar certo e em outras é mais difícil. Além disso o bebê poderá estar numa posição ruim e, mesmo tendo uma condição técnica boa, fica impossível conseguir uma imagem legal.

Para ajudar você a saber se o exame de ultrassom 3D irá ficar bom, desenvolvemos uma ferramenta de Teste Online do Ultrassom 3D. Nela você poderá ter uma idéia se a sua chance de conseguir boas imagens é grande ou é pequena.

Devo realizar algum preparo especial?

Nenhum preparo especial é necessário. Entretanto evitar de usar cremes no abdome e ingerir bastante líquido nas 24 horas que antecedem o exame pode ajudar a obter imagens melhores.

Como se realiza uma ultrassonografia tridimensional?

A forma que o exame é realizado não difere muito da ultrassonografia comum. A grande diferença está no pós-processamento de imagens, realizado pelo aparelho de ultrassonografia. Vários cortes bidimensionais são obtidos por um sensor apropriado e o aparelho de ultrassonografia faz a reconstrução destes cortes para gerar a imagem em 3D/4D.

Existem casos onde a imagem não fica boa?

Sim. Os principais fatores para a qualidade da imagem são:

• A posição fetal – quando o feto está com a face voltada para as costas da mãe torna-se impossível de gerar uma imagem do rosto;
• As características do líquido amniótico – o líquido amniótico provém para o aparelho o contraste necessário para a formação de uma boa imagem. O líquido escuro e a superfície da pele branca produzem as condições técnicas necessárias para a reconstrução da imagem. Quando o volume de líquido está diminuído ou se ele fica muito ecogênico (branco) isso pode impossibilitar a aquisição de uma boa imagem;
• A atenuação do som nos tecidos maternos – a qualidade da imagem está diretamente ligada a passagem do som pelos tecidos maternos. Em situações onde o som tem dificuldade de passar (como pacientes com fibrose por cirurgias prévias ou pacientes com tecido adiposo espesso) a imagem poderá ficar ruim.
• A idade gestacional em que está sendo feito o exame.
• Além disso, todas as situações que deixam a imagem bidimensional ruim irão também piorar a imagem no 3D.

Obtendo uma boa imagem no 3D

Para obtermos uma imagem 3D/4D boa, inicialmete devemos ter uma imagem boa no exame de 2D. É importante frisar que o 3D não melhora a imagem do 2D, se a imagem estiver ruim no 2D provavelmente você não verá nada no 3D/4D. Para entender como deve estar a imagem veja as figuras abaixo. Na primeira imagem estamos vendo como idealmente seria a imagem em 2D para obtermos boas imagens 3D/4D. Observe três coisas importantes: (1) existe uma boa quantidade de líquido na frente da face fetal; (2) existe um bom contraste entre o líquido (preto) e a pele fetal (cinza); (3) não existem estruturas na frente da face (como membros fetais, cordão ou placenta).

Quando captamos a imagem 3D, o aparelho mostra inicialmente uma tela com 3 planos (horizontal, vertical e coronal) e a reconstrução 3D. Observe a área livre (escuro do líquido amniótico) diante da face fetal. Veja ainda que parte da face está bloqueada pela placenta (cinza) e a placenta é observada também na reconstrução 3D. É importante notar também que, mesmo que não identifiquemos nada na imagem do perfil, no momento que montamos a imagem 3D/4D poderemos observar alguma estrutura que não foi identificada na linha média.

Quanto tempo dura o exame?

A duração do exame depende muito da qualidade das imagens obtidas. Em condições favoráveis pode ser fácil e rápido obter imagens bonitas. Em situações desfavoráveis tenta-se obter imagens até o límite máximo de 20 minutos. Além deste tempo torna-se inútil continuar tentando pois com o passar do tempo o feto acaba percebendo a movimentação sobre o abdome e instintivamente protege a face, cobrindo-a com os membros ou virando o rosto para o lado da coluna materna.

É possível fazer imagens das mãos, pés e genitália?

Sim, entretanto as extremidades geralmente estão em contato com a parede do útero e portanto não estão envoltas em líquido amniótico. Assim sendo torna-se muito difícil a obtenção de imagens nítidas das extremidades. O convênio cobre o exame de 3D/4D? Não, este exame não é coberto pelos convênios.

Qual é a diferença do 3D para o 4D?

A função 3D do aparelho produz imagens estáticas, porém com melhor qualidade. O ultrassom 4D permite visualizar imagens com movimento, com qualidade um pouco inferior pois a coleta de imagens é feita de forma rápida e contínua. Para entender um pouco mais sobre o assunto recomendamos o pequeno vídeo do Dr. Sebastião Zanforlin, disponível no YouTube.

Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (STFF) é uma complicação que pode ocorrer nas gestações de gêmeos quando os dois fetos (bebês) estão dividindo a mesma placenta porém estão em bolsas diferentes (são as chamadas gestações monocoriônicas e diamnióiticas). A Síndrome da Transfusão Feto-Fetal ocorre em aproximadamente 5 a 20% das gestações monocoriônicas (uma placenta). Sabemos que esta Síndrome é resultado do desequilíbrio no fluxo de sangue entre os dois bebês. Por certo existem anastomoses (ligações vasculares) entre a circulação dos dois bebês existem na superfície da placenta. Em virtude deste desequilíbrio, um dos bebês irá receber mais sangue do que o outro. Dessa maneira um feto é classificado como doador de sangue e o outro como receptor. Além disso ao exame de ultrassom observa-se bebês de tamanhos desproporcionais, onde o doador é normalmente um bebê pequeno (restrição de crescimento) e o receptor um bebê grande. A melhor forma de tratamento é a terapia intra-uterina com laser.

Diagnóstico da Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

O sinal mais precoce da Síndrome de Transfusão Feto-Feto é quando no exame morfológico de primeiro trimestre temos um feto com translucência nucal normal e outro com translucência nucal aumentada.O diagnóstico é feito o exame de ultrassom por um Especialista em Medicina Fetal. A princípio observa-se a presença de polidramnia (líquido amniótico aumentado) em uma das bolsas. Além disso a outra bolsa apresenta oligodramnia (líquido amniótico reduzido) na outra. Na bolsa com o líquido amniótico aumentado encontra-se um feto maior e com bexiga aumentada (muito cheia). Ao mesmo tempo na outra bolsa o líquido está diminuído, e a bexiga é difícil de ser visualizada (está vazia). Em contraste com gestações únicas, o critério utilizado para classificar o volume de líquido é um pouco diferente.

Muitas vezes o diagnóstico pode ser clínico, quando a altura uterina está muito aumentada. Para gestações gemelares deve-se usar uma tabela de altura uterina para gestações gemelares.

Em resumo considera-se como aumentado (polidramnia ou polidrâmnio) quando o maior bolsão vertical de líquido mede 8 cm ou mais. Por outro lado, oligodramnia (oligoâmnio ou oligodrâmnio) é quando o maior bolsão mede menos de 2 cm. A Síndrome da Transfusão Feto-Fetal pode ocorrer em gestações múltiplas com dois fetos ou mais, exemplo trigêmeos, quadrigêmeos, etc. Entretanto para isso ocorrer é necessário que dois fetos estejam compartilhando a mesma placenta.

Feto doador x feto receptor

Na Síndrome da Transfusão Feto-Fetal se for adotada uma conduta expectante (ou seja, não fazer nenhum tipo de tratamento) a mortalidade pode chegar a 100% para os dois bebês. Contudo, se for realizado um tratamento dentro do útero (as chamadas condutas invasivas), podemos conseguir uma redução desta mortalidade. Como terapias existentes nós poderíamos citar a amniocentese seriada (retirada de líquido da bolsa amniótica através de uma agulha) e o tratamento com laser (cauterização) dos vasos (artérias e veias) comunicantes.

Ilustração das anastomoses (ligações) vasculares entre os fetos. O fluxo sangüíneo vai preferencialmente de um feto (doador) para o outro (receptor). Nesta ilustração a placenta, o cordão e alguns vasos estão apagados. As anastomoses (indicadas com a seta) estão em maior realçe.

Tratamento da Síndrome da Transfusão Feto-Fetal

A amniocentese seriada tem por objetivo diminuir o risco de parto prematuro através da redução do volume de líquido amniótico da maior bolsa amniótica (bebê receptor). Este procedimento é realizado tantas vezes quantas forem necessárias, e a freqüência com que será realizado depende da rapidez com que ocorra novamente o acúmulo do líquido na bolsa amniótica. Dessa forma, a amniocentese seriada está associada a taxas de sucesso de 66% (para 1 sobrevivente). Entretanto há um risco de paralisia cerebral de 15%.

Por outro lado, o tratamento com Laser tem por objetivo interromper a troca sangüínea entre os dois bebês. Esta terapia apresenta taxa de sucesso de 85% (sobrevivência de pelo menos um dos fetos) e em torno de 4% de paralisia cerebral.

As informações aqui apresentadas são de maneira resumida. Para maiores esclarecimentos sobre esta Síndrome é importante consultar um Especialista em Medicina Fetal.

Diagnósticos Diferenciais da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Algumas complicações das gestações gemelares podem co-existir com a síndrome de transfusão feto-fetal ou mesmo se confundir com ela. Dois diagnósticos diferenciais são importantes de se ter em mente quando temos um caso de transfusão feto-fetal:

• Restrição de Crescimento Seletiva – quando em uma gestação monocoriônica um feto cresce de maneira adequada e outro tem crescimento restrito;
• Sequência de Anemia-Policitemia em Gêmeos – situação também caracterizada pela transfusão de sangue de um gêmeo para o outro, porém de forma crônica.

Referências

1. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8; 351(2): 136-44.
2. Quintero RA. Treatment of previable premature ruptured membranes. Clin Perinatol. 2003 Sep; 30(3): 573-89.

BI-RADS® é um acrônimo para Breast Imaging-Reporting and Data System®, uma classificação desenvolvida inicialmente para ser utilizada com a mamografia, que após 2003, quando publicada a sua quarta edição, incorporou também a avaliação ultrassonográfica e de ressonância magnética. No Brasil, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) realizou adaptação do BI-RADS em 2005, de acordo com particularidades da língua portuguesa.

A classificação de BI-RADS® foi proposta pelo American College of Radiology (ACR) e é um produto da colaboração de vários comitês compostos por membros do American College of Radiology, National Cancer Institute, Centers for Disease Control and Prevention, Food and Drug Administration, American Medical Association, American College of Surgeons e College of American Pathologists.

A utilização do BI-RADS® ultrassonográfico deve melhorar a comunicação entre o clínico e o radiologista, diminuir o número de laudos inconclusivos, facilitar a auditoria dos serviços em geral e dos programas de rastreamento e incrementar a qualidade da assistência médica em diagnóstico mamário, diminuindo o caráter subjetivo da interpretação dos achados ultrassonográficos.

O BI-RADS® ultrassonográfico utiliza uma graduação em categorias idêntica à do BI-RADS® radiológico. Isto é uma vantagem, no sentido de que a comunidade médica envolvida em diagnóstico mamário já está acostumada a raciocinar dentro das faixas de risco estabelecidas pelo BI-RADS® radiológico.

Uma outra vantagem da utilização do sistema BI-RADS® é estimular pesquisas que determinem o valor preditivo positivo de vários tipos de lesões ultrassonográficas, trazendo dados que irão valorizar a capacidade de interpretação das lesões mamárias.

A classificação dos achados ultrassonográficos se enriqueceu, definindo apropriadamente as lesões de ecogenicidade complexa, os cistos complicados, a orientação da lesão, o halo ecogênico, a presença de achados associados.

O BI-RADS® ultrassonográfico trouxe, ainda, uma classificação da ecotextura de base da mama inédita, incluindo três categorias: mamas homogeneamente gordurosas, mamas homogeneamente fibroglandulares e mamas heterogêneas. A razão dessa classificação vem do fato de que determinados tipos de ecotextura de base poderiam favorecer, enquanto outros poderiam diminuir a sensibilidade da ultra-sonografia mamária.

Muitas questões, no entanto, ainda precisam ser respondidas para uma adoção completa e bem sucedida do BI-RADS® no laudo ultrassonográfico e uma nova edição, revisada, está sendo aguardada com provável publicação em 2011, conforme o site do The American College of Radiology, http://www.acr.org/.org

Referências

1. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System, atlas. 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003.
2. Colégio Brasileiro de Radiologia. BI-RADS – Sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama. São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia; 2005.
3. Nascimento JHR, Silva VD, Maciel AC. Acurácia dos achados ultrassonográficos do câncer de mama: correlação da classificação BI-RADS® e achados histológicos. Radiol Bras. 2009;42: 235–40.
4. Roveda Jr D, Piato S, Oliveira VM, et al. Valores preditivos das categorias 3, 4 e 5 do sistema BI-RADS em lesões mamárias nodulares não-palpáveis avaliadas por mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética. Radiol Bras. 2007;40:93–8.
5. Raza S, Chikarmane SA, Neilsen SS, et al. BI-RADS 3, 4, and 5 lesions: value of US in management – follow-up and outcome. Radiology. 2008;248:773–81.
6. Lazarus E, Mainiero MB, Schepps B, et al. BI-RADS lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive predictive value. Radiology. 2006;239:385–91.
7. Levy L, Suissa M, Chiche JF, et al. BIRADS ultrasonography. Eur J Radiol. 2007;61:202–11.
8. Calas MJG, Koch HA, Dutra MVP. Ultra-sonografia mamária: avaliação dos critérios ecográficos na diferenciação das lesões mamárias. Radiol Bras. 2007;40:1–7.
9. Hong AS, Rosen EL, Soo MS, et al. BI-RADS for sonography: positive and negative predictive values of sonographic features. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1260–5.

Por definição, considera-se infértil o casal quando, após cerca de um ano tendo relações freqüentes e desprotegidas, não ocorre gravidez. As causas de infertilidade são diversas e acometem tanto o homem quanto a mulher. Para os casais inférteis é sempre muito importante o acompanhamento com um especialista em reprodução humana.

Quais são as causas de infertilidade?

Existem diversas causas de infertilidade. Em primeiro lugar devemos ressaltar que nem sempre a causa é um problema com a mulher. Na verdade em 30% dos casos o problema é da mulher, em 30% é do homem e em 30% das vezes o problema está em ambos. Nos 10% restantes após uma ampla investigação não conseguimos detectar a causa e estes casos são chamados de infertilidade sem causa aparente.

Quais são as causas da infertilidade masculina?

Com o homem, geralmente o problema está no número (azoospermia) ou na mobilidade dos espermatozóides. Um número pequeno de espermatozóides ou espermatozóides que não de movem de maneira adequada reduzem em muito as chances de que o óvulo venha a ser fertilizado.

Quais são as causas da infertilidade feminina?

Na mulher, a causa mais frequente é a obstrução das trompas de falópio (levam o óvulo até o útero). A trompa pode estar obstruída por causa de endometriose ou por uma infecção do trato genital. Além do fator obstrutivo podemos ter a falta de ovulação (ciclos anovulatórios) e a alteração do muco cervical dificultando a passagem de espermatozóides. Eventualmente seu médico poderá solicitar um exame chamado videolaparoscopia para avaliar esta questão. É muito comum a associação de endometriose com infertilidade. A presença de pólipos endometriais ou sinéquias também podem ser causa de infertilidade feminina.

Qual o melhor tratamento para a infertilidade?

Inicialmente uma investigação completa do casal deve ser realizada. Lembre que em cerca de 30% dos casos o homem e a mulher tem um problema ao mesmo tempo. Depois da identificação do problema o tratamento estará direcionado para ele. Por exemplo, para a paciente que tem ciclos anovulatórios poderemos usar medicações que induzem a ovulação. Para o marido que tem poucos espermatozóides ou espermatozóides com motilidade ruim poderá ser feita uma coleta e capacitação do sêmem para futura inseminação. Uma outra modalidade de tratamento é a fertilização in vitro, onde o óvulo é fertilizado no laboratório e o embrião é posteriormente transferido para o útero da mãe.

Quais são as chances de sucesso?

As taxas de sucesso para os tratamentos de reprodução assistida variam de cerca de 30 a 50%.

É verdade que quem faz tratamento para infertilidade tem gêmeos?

Os tratamentos para infertilidade, na sua grande maioria, aumentam significativamente as chances de gestações múltiplas. Aproveite para entender os diferentes tipos de gêmeos!

Uma situação muito comum no dia a dia é encontrar pacientes que inadvertidamente foram expostas a raios X durante a gravidez. Este pequeno artigo tenta sanar algumas dúvidas importantes para aquelas pacientes que fizeram (ou precisam fazer) exames de raios X na gestação.

O que são os raios X?

Os raios X são emissões eletromagnéticas de natureza semelhante à luz visível. Este tipo de radiação é invisível. Os raios X são utilizados para tirar “fotografias”de ossos e de órgãos. Existe uma associação fraca com risco de câncer, particularmente de leucemia, quando o feto é irradiado.

É seguro fazer exames de raios X durante a gestação?

Sim, exames de raios X, quando necessários, poderão ser feitos na gravidez. Se o seu médico indicar o exame é porque a importância do exame para esclarecer a sua situação supera o pequeno risco para o feto.

Exame de raio X realizado em uma gestante

Todos os tipos de raios X tem a mesma quantidade de radiação?

Não. Os diferentes tipos de raios X tem diferentes quantidades de irradiação. Os raios X médicos utilizam quantidades muito pequenas de radiação. Se você necessita de uma radiografia indicada por seu médico você deverá fazê-la. Se a região que irá ser irradiada não for o abdome, você poderá solicitar ao técnico que forneça um protetor (avental de chumbo) para o abdome.

Descobri que estou grávida depois de fazer o exame de raios X. O que devo fazer agora?

Não entre em pânico, você não precisa fazer nada. O risco para o seu bebê é tão pequeno que a maioria dos médicos vai tratar da sua gravidez como a de qualquer outra paciente. Se você estiver muito preocupada, solicite a clínica onde você fez o exame que faça uma estimativa da radiação que você receber. Usualmente recomenda-se que o feto não receba mais do que 5 rad. A maioria dos exames necessita de uma quantidade muito menor de radiação do que isto – veja a tabela abaixo:

Valores Aproximados
Algumas mulheres tem tanto pânico de radiação que querem abortar a gestação depois de um exame de raios X. Isto não é necessário.

Se eu fizer um exame de raios X o meu bebê nascerá com alguma deformidade?

Os raios X usados em medicina não aumentam o número de bebês que nascem com deformidades ou anomalias congênitas. É importante saber que cerca de 3% dos bebês pode nascer com algum tipo de malformação. A maioria dessas malformações são classificadas como malformações menores e não causam nenhum prejuízo ao bebê. Como exemplo de malformação menor poderíamos citar um sexto dedo em um dos pés.

É possível substituir o raio X por algum outro exame?

Em algumas situações os exames de raios X podem ser substituídos por ultrassonografia ou ressonância nuclear magnética. Estes métodos de diagnóstico são considerados inócuos para o feto e para a mãe. Entretanto em algumas situações apenas o exame de raios X poderá auxiliar o seu médico no diagnóstico.

Como posso saber se meu bebê tem alguma deformidade?

Para isto você fará os exames de pré-natal, em especial a ultrassonografia. Dois exames são de extrema importância, o exame da Translucência Nucal e o Ultrassom Morfológico.

E o ultrassom, é seguro na gestação?

Sim, o exame de ultrassom é bastante seguro para realizar na gestação, já escrevemos sobre o assunto no post “O exame de ultrassom pode fazer mal para o bebê?“.

Referência

1. Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Physician. 1999 Apr 1;59(7):1813-8, 1820.

A amniocentese é um procedimento médico realizado para obter uma amostra do líquido amniótico (o líquido da bolsa que banha o feto). O médico realiza o procedimento utilizando um aparelho de ultrassom para guiar uma agulha através do abdome materno até a cavidade amniótica. Quando a agulha chega na cavidade amniótica aspira-se cerca de 20 ml de líquido para análise. Uma das indicações da amniocentese é a translucência nucal aumentada.

Como o médico faz a amniocentese?

Por meio da ultrassonografia determina-se a posição do feto e localiza-se, no saco amniótico, uma área contendo líquido, onde o médico introduz uma agulha através do abdome da paciente. Então ele aspira uma pequena quantidade de líquido amniótico para análise. Depois disso retira-se a agulha. O médico usa o ultrassom para monitorar o exame. O tempo total do procedimento é de 10 a 15 minutos (porém pode demorar um pouco para localizar o ponto ideal da punção). Depois da coleta, o líquido é enviado para o laboratório para realização da análise do material.

É necessário algum preparo prévio?

Não. Antes de realizar o procedimento a paciente deverá esclarecer todas as suas dúvidas. Além disso é importante assinar um termo de consentimento. Todos os códigos de exame devem estar previamente liberados.

O exame é doloroso?

O sensibilidade de dor bem variável entre as pessoas. Em geral as pacientes queixam de um pouco de pressão e cólica, mas nada que seja muito forte. Se você sentir dores no umbigo após o procedimento é provável que essa dor tenha uma outra origem e coincidentemente apareceu após o procedimento.

Que tipo de análise pode ser feita?

Mais comumente utiliza-se o líquido para fazer um exame chamado cariótipo. Entretanto este mesmo líquido também pode ser utilizado para pesquisar anemia fetal, maturidade pulmonar fetal, doenças gênicas (como a doença de Tay-Sachs ou galactosemia) e para realizar testes de paternidade.

A amniocentese é um procedimento seguro?

Relativamente sim. Os médicos já realizavam a amniocentese mesmo antes de termos o ultrassom. Naquela época, os médicos usavam a palpação uterina para localizar o espaço contendo líquido e introduziam a agulha neste local. O ultrassom ajuda a achar o local mais adequado e a guiar a agulha para esta região. Entretanto, devemos lembrar que, para as mulheres que realizam o procedimento, a chance de romper a bolsa ou ter uma perda gestacional aumenta em cerca de 0,5 a 1%, por isso, devemos realizar o procedimento apenas com uma indicação precisa.

A agulha pode tocar o bebê?

Isto acontecia com muita freqüência quando o procedimento era feito sem o auxílio do ultrassom. Hoje com o ultrassom a chance de tocarmos o feto com a agulha diminuiu bastante. Eventualmente se isto acontecer não haverá grande problemas pois é o mesmo que acontece quando a sua pele é tocada com a agulha.

Existe algum risco para mãe?

Existem descrições na literatura de complicações maternas como hemorragias e infecção, mas são eventos extremamente raros e isolados.

Devo ter algum cuidado especial após o exame?

Solicitamos que a paciente faça um repouso relativo por 24 a 48 horas pois este é o período crítico para as complicações decorrentes do procedimento. A paciente deve evitar grandes esforços e não ter relações sexuais neste período. É comum sentir um pouco de cólica após o procedimento e para caso isso venha a acontecer recomendamos utilizar um analgésico, preferencialmente aquele prescrito pelo seu obstetra caso você tenha cólicas. É importante informar também caso você tenha o fator Rh negativo. Estas pacientes também devem tomar imunoglobulina (vacina) dentro das 72 horas que se seguem ao procedimento. Assim é possível evitar problemas de incompatibilidade sanguínea.

Não vai faltar líquido para o bebê?

O feto produz líquido amniótico constantemente pois a maior parte do líquido é formada pela urina fetal. Sabemos que em cerca de 24 a 48 horas o volume retirado será reposto.

E se o resultado do exame mostrar que o feto tem alguma doença genética?

Se o resultado mostrar que seu feto tem alguma doença genética o seu médico irá explicar-lhe como essa doença irá afetar o seu filho. Irá também discutir se a doença tem cura e quais são os tratamentos disponíveis. Eventualmente outros testes como a pesquisa por microarranjo de DNA poderá ser utilizada para complementar o estudo, mesmo quando o resultado do cariótipo for normal.

Cariótipo é o nome dado ao conjunto de cromossomos em uma célula. O exame chamado cariótipo visa analisar a quantidade e a estrutura dos cromossomos em uma célula.

Nossas células são normalmente formadas por 23 pares de cromossomos (portanto 46 cromossomos).
Um cromossomo (português brasileiro) ou cromossoma (português europeu) é uma longa sequência de DNA, que contém vários genes, com informações sobre as funções específicas nas células dos seres vivos.

Como é feito o cariótipo?

Com uma amostra de células (que pode ser obtida de uma amostra de sangue, por amniocentese ou por biópsia de vilo corial) é realizada uma cultura celular. Esta cultura é interrompida numa fase da duplicação celular chamada de metáfase. Nesta fase o material cromossômico está condensado, formando os cromossomos. Os cromossomos são corados e algumas regiões ficam escuras e outras claras. Estas regiões são chamadas de “bandas” e são elas que permitem o estudo da estrutura dos cromossomos. Este material é então estudado em sua quantidade e formação estrutural.

O cariótipo pode detectar todas as doenças genéticas?

Não, o cariótipo analisa apenas os cromossomos (número e formato). As doenças que estão localizadas nos genes fetais ou pequenos rearranjos e deleções não podem ser identificados no cariótipo. Para ficar um pouco mais fácil de entender vamos fazer uma comparação: imagine que nosso material genético é uma biblioteca, onde existem diversos livros (os cromossomos) e dentro destes livros nós temos os capítulos (que seriam as bandas dos cromossomos) e dentro dos capítulos nós temos o texto, que é formado por um conjunto de palavras (que seriam os genes). O exame do cariótipo irá contar o número de livros e verificar ainda o número e ordem dos capítulos. Portanto se estiver faltando um livro ou se houver uma alteração na ordem dos capítulos poderemos saber pelo cariótipo.

Entretanto o cariótipo não irá fazer uma análise de todas as palavras e portanto se houver uma palavra faltando ou escrita errada isto não será visto pelo cariótipo.

A placenta prévia é uma complicação obstétrica onde a placenta está inserida numa região próxima ou recobrindo o orifício cervical. O diagnóstico de placenta prévia geralmente é realizado após a 27a semana de gestação pois antes deste período o útero ainda é pequeno e a placenta poderá recobrir toda a parede uterina, do fundo até a região mais próxima do colo.

Excepcionalmente o diagnóstico poderá ser feito mais precocemente quando a placenta recobrir todo o orifício cervical. Existem diversas classificações para placenta prévia, de um modo geral podemos ter placentas que recobrem todo o orifício cervical (placenta prévia total), parcialmente (placenta prévia marginal) ou que apenas estão próximas a ele (placenta baixa). A incidência de placenta prévia é de cerca de 0,5% de todas as gestações.

Como é feito o diagnóstico?

Deve-se suspeitar de placenta prévia em toda paciente que tem sangramentos intermitentes e indolores na segunda metade da gestação (após 20 semanas de gravidez). O exame para confirmar o diagnóstico é a ultrassonografia TRANSVAGINAL (e não abdominal, como geralmente é realizada durante o exame obstétrico). O exame deve ser realizado pela via transvaginal pois o colo uterino é difícil de ser avaliado pela via abdominal na segunda metade da gestação e algumas placentas, em especial as que se inserem na parede uterina posterior, são mais difíceis de serem vistas.

A questão da idade gestacional é de extrema importância no diagnóstico da placenta prévia pois com 16 semanas até 50% das placentas estão inseridas muito próximas ao colo. No terceiro trimestre ocorre o crescimento do útero, em especial numa região chamada de segmento uterino, o que faz com que a placenta “migre”, afastando-se do colo uterino.

Além disso a realização do exame transvaginal é muito importante para verificar a presença de outros problemas que podem estar associados como a vasa prévia.

Quais são os fatores de risco conhecidos?

Os principais fatores de risco conhecidos para placenta prévia são: história de placenta prévia em gestação anterior, cesárea ou aborto. O fumo ou uso de cocaína também são considerados como fatores de risco. A placenta prévia por si é um fator de risco para o acretismo placentário.

Qual o tratamento para a placenta prévia?

Não existe tratamento específico para a placenta prévia. Recomenda-se, em casos de sangramento, repouso e abstinência sexual para evitar novos sangramentos. A grande maioria tem boa evolução e não necessita maiores intervenções. Alguns casos onde o sangramento é mais volumoso será necessário reposição sanguínea ou antecipação do parto. Nos casos onde a placenta prévia é total indica-se a cesárea para preservar o bem estar fetal. É importante lembrar que em pacientes com Rh negativo é importante tomar imuniglobulina anti-Rh (vacina contra incompatibilidade sanguínea) toda vez que ocorrer um sangramento e o feto potencialmente puder ser Rh positivo.

Quais complicações podem acontecer?

Em geral a evolução das placentas prévias não tem grandes complicações e o tratamento visa apenas tentar evitar novos episódios de sangramento. Entretanto, quando ocorrem complicações elas podem envolver o feto, causando crescimento intra-uterino restrito devido à perfusão placentária reduzida ou a mãe em decorrência de hemorragia volumosa e da associação comum com o acretismo placentário.

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• Placenta Acreta

Os miomas são tumores benignos (não cancerosos) originados do tecido muscular liso do útero. Também podem ser chamados de leiomiomas ou fibromas.

De acordo com sua localização na parede uterina, podem ser divididos em:

• Subserosos: localizados na superfície externa do útero, projetanto-se para a cavidade abdominal;
• Intramurais: localizados dentro da parede muscular do útero;
• Submucosos: localizados na superfície interna do útero, projetando-se para o interior da cavidade uterina;
• Miomas Pedunculados: os miomas subserosos ou submucosos podem crescer de maneira a ficarem prezos apenas por um pedículo, sendo então chamados de pedículados. Quando o mioma pediculado cresce até se exteriorizar pelo canal cervical e vagina (como no trajeto do parto normal), ele é chamado de mioma parido.

Qual é a frequência dos miomas?

Os miomas são muito comuns. Pelo menos uma em cada 4 mulheres desenvolvem um ou mais miomas durante a sua vida. Eles geralmente surgem em mulheres entre 30 a 50 anos.

Causas

Não está claro como os miomas se desenvolvem. Os miomas são sensíveis ao estrogênio, o hormônio produzido nos ovários. Eles tendem a aumentar de tamanho quando os níveis de estrogênio estão aumentados, como durante a gestação. Eles tendem a regredir de volume quando os níveis de estrogênio estão baixos, como após a menopausa. A terapia de reposição hormonal pode promover o crescimento de miomas. Sintomas A maioria dos miomas não causa nenhum sintoma. Geralmente são encontrados durante um exame de rotina pelo ginecologista ou durante uma ecografia pélvica. Os sintomas, quando presentes, incluem: Menstruações abundantes e dolorosas Desconforto na região pélvica e aumento do volume abdominal Sintomas urinários ou intestinais Dor durante a relação sexual Infertilidade e abortamento O tipo de sintoma e a sua intensidade dependem do número, do tamanho e da localização dos miomas.

Diagnóstico

O ginecologista pode sentir o útero aumentado e irregular durante o exame físico. O ultrassom pélvico confirma o diagnóstico e exclui outros tipos de massas em região pélvica. Outros exames de imagem complementares são histerossalpingografia, histerossonografia e ressonância nuclear magnética.

Tratamento

As mulheres que não têm sintomas geralmente não necessitam de tratamento. Mulheres com sintomas significativos podem tentar tratamento médico ou cirúrgico.

Tratamento Clínico

• Pílulas anticoncepcionais – podem ser úteis na diminuição do sangramento menstrual aumentado associado aos miomas. As pílulas não reduzem o tamanho do mioma, portanto não são um tratamento efetivo para mulheres com pressão pélvica, dor ou infertilidade;
• Dispositivo intra-uterino (DIU) com levonorgestrel – o DIU pode reduzir significativamente o sangramento menstrual e fornecer uma forma de anticoncepção efetiva a longo-prazo (até 5 anos);
• Implantes, injeções e pílulas de progestogênio – os progestogênios reduzem a espessura da camada interna do útero (endométrio), reduzindo o sangramento menstrual;
• Agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas) – tratamento clínico mais comum para os miomas. A maioria das mulheres pára de menstruar e tem uma redução significativa no tamanho dos miomas. Os efeitos colaterais deste tratamento incluem ondas de calor e sudorese noturna, similar aos sintomas apresentados por mulheres na menopausa, e perda mineral óssea se utilizado por mais de 12 meses. Trata-se de um tratamento temporário (3 a 6 meses) enquanto a mulher está aguardando e se preparando para o tratamento cirúrgico;
• Medicações antifibrinolíticas – não tratam os miomas, mas reduzem o sangramento em 30 a 55%.

Os tratamentos com medicamentos conseguem controlar os sintomas, mas não fazem os miomas desaparecerem. Na maioria das vezes são tratamento paliativos.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico pode ser recomendado para a melhora a longo-prazo dos sintomas de sangramento e dor. Em outros casos, os procedimentos cirúrgicos são realizados na tentativa de tratar infertilidade. Vários são os tratamentos cirúrgicos disponíveis:

• Histerectomia – remoção cirúrgica do útero através do abdome ou da vagina;
• Miomectomia – remoção cirúrgica do mioma. Pode ser realizada por laparotomia (grande incisão na parede abdominal) ou por laparoscopia (várias incisões pequenas na parede abdominal). Se o mioma é submucoso, a miomectomia histeroscópica (por via vaginal, através do colo uterino) pode ser recomendada;
• Embolização uterina – um pequeno cateter é inserido em um vaso calibroso na região inguinal e é progredido até um vaso próximo ao mioma. Pequenas partículas são liberadas no vaso, ocluindo a vascularização ao mioma;

Miomas removidos cirurgicamente

Escolha do Tratamento

Vários fatores influenciam a escolha do tipo de tratamento para cada mulher. Um dos mais críticos fatores é o desejo ou não de futures gestações. Embora a histerectomia ofereça excelente melhora dos sintomas, uma mulher que deseje engravidar no futuro deve considerar a realização de uma miomectomia. Uma mulher com a prole definida, mas que não deseja realizar histerectomia, pode considerar a embolização uterina. Nas mulheres que optam pela histerectomia, temos preferido a realização por laparoscopia, uma via de acesso alternativa à cirurgia aberta que permite uma melhor visualização das estruturas pélvicas, menor dor no pós-operatório, melhor efeito estético, recuperação mais rápida e retorno precoce às atividades habituais e ao trabalho.

O HPV é um vírus transmitido em praticamente 95-98% das vezes por contato sexual podendo causar as verrugas genitais (conhecidas como “cristas de galo”), as lesões pré-cancerosas e o câncer de colo uterino. Estima-se que quase 75% da população mundial sexualmente ativa entrem em contato com um ou mais tipos de HPV durante a vida. No entanto, a grande maioria dessas infecções é eliminada pelo sistema imune, assim não são ocasionados sintomas no hospedeiro.

Como aparecem as verrugas genitais?

A contaminação ocorre pelo contato direto de pele com pele, pele com mucosa e por meio dos micro-traumatismos durante a relação sexual. O período de incubação desse vírus pode variar de duas semanas a nove meses e está relacionado com a competência imunológica do hospedeiro.

Geralmente é difícil determinar quando e de quem se adquiriu o HPV. Até o momento, mais de 120 tipos de HPV já foram descritos e são agrupado em:

1. HPV cutaneotrópico: afetam áreas não genitais; inclui o HPV 1, 2, 3, 4 e 10; quase sempre associados a lesões verrucosas benignas da pele;
2. HPV mucoso-genitotrópico: infecta especialmente a mucosa da genitália e pode acometer qualquer outra mucosa do organismo (oral, ocular e/ou respiratória) ; conhecem-se, até o momento, mais de 45 subtipos de HPV que infectam o trato genital humano.

O HPV mucoso-genitotrópico pode ainda ser classificado de acordo com sua capacidade de transformação tumoral:

1. HPV de baixo risco (tipos 6, 11, 42, 43, 44), relacionados principalmente à verruga genital e lesões intra-epiteliais cervicais de baixo grau (inclui o NIC I e infecção por HPV). Raramente esses tipos virais estão associados a lesões pré-malignas e malignas do colo uterino;
2. HPV de alto risco (tipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82), freqüentemente associados às lesões intra-epiteliais cervicais de alto grau – lesões pré-cancerosas (inclui NIC II e NIC III) e tumores malignos do colo uterino.

O câncer do colo uterino é o único que tem 100% de cura desde que descoberto no início, ou seja, quando ainda está na fase de lesão pré-cancerosa. O importante é prevenir o contágio, através do uso regular de camisinha e o diagnóstico precoce das lesões HPV induzidas realizando periodicamente o seu Papanicolaou (preventivo) e caso esteja com alguma lesão (verruga ou lesões no colo uterino) acompanhar e/ou realizar o tratamento de acordo com o tipo de manifestação que ele esteja causando, mas, SEMPRE seguindo as orientações do seu médico.

Manifestações Clínicas do HPV e Exames de Diagnóstico

A infecção do trato genital inferior pelo HPV é dividida em 3 formas:

1. Clínica – a forma identificável a olho nu; são os condilomas acuminados ou condilomatose, também chamados de verrugas genitais, popularmente conhecidos como “crista de galo”;
2. Subclínica – tais alterações são identificáveis apenas através de magnificação (com lente de aumento – colposcopia) com aplicação de ácido acético a 2 ou 5%, assim, o diagnóstico é suspeito pelo Papaniclolaou e confirmado pela Biópsia (histologia);
3. Latente – forma identificável pelo teste para HPV (Captura Híbrida) em indivíduos sem manifestação clínica e exame colposcópico normal. O HPV, não produz qualquer alteração tecidual. Não se sabe por quanto tempo a infecção latente pode persistir; alguns investigadores acreditam que por toda vida.

Estima-se que cerca de 1 a 2% dos adultos sexualmente ativos apresentem manifestações clínicas do HPV (condiloma acuminado), 4% possuem manifestação subclínica e 10% permaneçam com a forma latente. A maioria das infecções (81%) é eliminada naturalmente pelo sistema imunológico dos indivíduos infectados dentro de nove meses (71%) após o contágio, e no máximo em dois anos (11%). Durante tal período, pode ocorrer reinfecção ou recidiva de qualquer uma das três formas de manifestação causadas pelo HPV.

E como é a doença no homem?

Os homens podem não apresentar nenhum sintoma, porém, as manifestações clínicas mais comuns são as verrugas genitais (condilomatose) causadas principalmente, pelos subtipos 6 e 11 do vírus e também adquirir os subtipos considerados de alto risco (16 e 18) que podem causar lesões pré-cancerosas e câncer de pênis como o de região ano-retal.

Fatores de Risco

Mulheres que apresentam os seguintes fatores considerados de risco como: o fumo, o uso de anticoncepcional hormonal prolongado, multiparidade (acima de 3 gestações), promiscuidade, início precoce da atividade sexual, presença e/ou antecedente de doença sexualmente transmissível (DST), deficiência do sistema imunológico (por doença ou por uso de medicamento), deficiências nutricionais, higiene íntima inadequada, e a infreqüência de exames ginecológicos têm uma maior chance de desenvolver as lesões do colo uterino e também a condilomatose.

Durante a gravidez em decorrência diminuição fisiológica da imunidade, as lesões causadas pelo HPV podem aumentar mais rapidamente de tamanho, principalmente as verrugas, além de reaparecerem com maior freqüência mesmo após tratamento. Entretanto, não interfere com a fertilidade e nem impossibilita o parto vaginal. Raramente o vírus é transmitido da mãe para a criança e, quando isso acontece, caso extremamente incomum, os subtipos 6 e 11 podem ocasionar verrugas na laringe do bebê conhecidas como papiloma de laringe.

Tratamento da Verruga Genital e Prevenção

Ainda não existe uma medicação específica para o HPV. As lesões podem ser tratadas de várias formas, dependendo do tipo de lesão e do local acometidos. Hoje já estão sendo comercializadas 2 vacinas anti-HPV para os subtipos mais freqüentes. A vacina bivalente (para os subtipos 16 e 18) e a quadrivalente (para os subtipos 6, 11, 16 e 18). São recomendadas para imunização de mulheres entre 11 e 26 anos e de preferência que ainda não tenham iniciado suas relações sexuais.

É importante salientar que o rastreamento tradicional com o exame de Papanicolaou não deve ser abandonado, pois, detectará infecção produzida pelos subtipos de HPV não incluídos nas vacinas e para os casos em que a vacina não apresente a eficácia desejada.