A Tournemire, M Groussolles, V Ehlinger, A Lusque, M Morin, J B Benevent, C Arnaud, C Vayssière

> Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Aug;191:28-32.

A pesquisa aqui apresentada nos oferece um indicador poderoso para a detecção precoce da trissomia 21. Embora os testes genéticos sejam a maneira mais definitiva de diagnosticar a trissomia 21, eles também são invasivos e carregam um risco pequeno, mas presente, para a mãe e o feto. Portanto, ter uma ferramenta de rastreio eficaz e não invasiva é de extrema importância.

A relação entre a espessura prenasal e o comprimento do osso nasal (razão PT/NBL) revela-se aqui como um parâmetro ultrassonográfico valioso para os médicos, permitindo um melhor aconselhamento e preparação para os pais. Este estudo serve como um excelente lembrete para todos os médicos que realizam ultrassonografias pré-natais da importância dos detalhes – mesmo uma pequena variação nas medidas pode ser um indicador de condições genéticas subjacentes.

Como avaliar a relação PT/NBL?

A razão PT/NBL é um forte marcador para detecção de T21 no segundo e terceiro trimestres, sendo significativamente mais eficaz do que qualquer indicador usado isoladamente. O valor de corte ideal para a razão PT/NBL foi 0,98, com uma sensibilidade de 88,5% [76,2-100%] e uma especificidade de 100%. Ou seja, valores maiores que 0,98 são sugestivos do feto ter a Síndrome de Down.

A medida da espessura prenasal (PT) é a distância mais curta da margem inferior do osso frontal até a superfície externa da pele. Mede-se o comprimento do osso nasal (NBL) desde a base do nariz até a extremidade distal da linha de ossificação branca.

Exemplos de medidas de comprimento do osso nasal e espessura pré-nasal obtidas em fetos euploides (Esq) e com síndrome de Down (Dir). Fonte: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Aug;191:28-32.

Importância deste trabalho

Este trabalho ilustra a importância de se continuar a aprimorar e avaliar nossas ferramentas de diagnóstico. À medida que a tecnologia de ultrassom continua a melhorar, assim também deve a nossa habilidade de interpretar e utilizar esses dados para melhorar os resultados da saúde materna e fetal. A razão entre a espessura prenasal e o comprimento do osso nasal é um exemplo notável de como um simples indicador ultrassonográfico pode fornecer informações valiosas sobre a saúde do feto. A eficácia deste indicador é ainda mais significativa quando consideramos a natureza não invasiva e a segurança geral do ultrassom.

Como profissionais de saúde, é essencial que estejamos sempre em busca de melhores métodos para garantir a saúde e o bem-estar de mães e bebês. A evolução constante das técnicas e tecnologias de ultrassom é um testemunho disso.

É importante lembrar, no entanto, que enquanto a razão PT/NBL é um indicador útil, ela não deve ser utilizada isoladamente para diagnóstico. O uso desta medida deve ser complementado com outros exames e sinais clínicos para obter uma imagem mais completa e precisa da saúde do feto.

Conclusão

Por fim, reforçamos que o aconselhamento adequado aos pais é fundamental. Eles devem estar plenamente informados sobre o significado dessas medidas e como elas podem influenciar a gestão da gravidez. Médico e paciente devem se comunicar de forma clara e transparente para garantir que todas as decisões sejam tomadas de forma informada e considerada.

Em resumo, a razão entre a espessura prenasal e o comprimento do osso nasal é um marcador potente e não invasivo que pode auxiliar os profissionais de saúde a identificar precocemente a trissomia 21. Este estudo ressalta a importância da busca contínua por aprimoramento nas ferramentas de diagnóstico pré-natal, visando sempre a melhor saúde materna e fetal

Artigo Original: Prenasal thickness to nasal bone length ratio: effectiveness as a second or third trimester marker for Down syndrome

Autores: A. Khalil, A. Samara, P. O’Brien, E. Morris, T. Draycott, C. Lees, S. Ladhani

Artigo Original: Monkeypox and pregnancy: what do obstetricians need to know? Ultrasound in Obstet & Gyne, Volume: 60, Número: 1, Páginas: 22-27 (publicado em 02/07/2022)

Introdução

Um surto de varíola afetando vários países começou no início de maio de 2022 e, em 25 de maio de 2022, um total de 219 casos confirmados foram relatados em todo o mundo, com o número de casos continuando a aumentar rapidamente¹. Este é o primeiro surto fora da África cuja fonte ainda não pode ser rastreada diretamente para a África Ocidental ou Central, onde esta doença é endêmica. Investigações laboratoriais confirmaram que o surto atual é devido ao clado da varíola dos macacos^2-4 da África Ocidental, que tem uma taxa de mortalidade de cerca de 1%⁵. O clado da África Central (Bacia do Congo) tem historicamente causado doenças mais graves e também pode ser mais transmissível, com uma taxa de letalidade de até 10%.

Epidemiologia

O vírus da varíola dos macacos pertence ao gênero orthopoxvirus e foi identificado pela primeira vez em macacos em 1958⁶. O gênero orthopoxvirus inclui, entre outros, o vírus da varíola (causador da varíola), o vírus vaccinia (usado na vacina contra a varíola) e o vírus da varíola bovina. Apesar do nome, o principal hospedeiro da varíola dos macacos são os roedores e seu reservatório natural permanece desconhecido. O primeiro caso humano de varíola dos macacos foi registrado em 1970 no Congo. Desde então, a varíola dos macacos tornou-se endêmica na África Ocidental e Central; a maioria dos casos é observada na República Democrática do Congo (RDC), com milhares de casos anualmente⁷.
O último caso que ocorreu de forma natural de varíola foi na Somália em 1977, após o programa mundial de vacinação para erradicar a doença. Consequentemente, a vacina contra a varíola foi descontinuada no final da década de 1970. A proteção cruzada significativa que esta vacina oferecia contra a varíola dos macacos foi, portanto, perdida, e o vírus da varíola dos macacos tornou-se um patógeno mais significativo entre os seres humanos. Um grande surto de varíola que começou na Nigéria em 2017 e continua até hoje cruzou as fronteiras da Nigéria oito vezes, com pessoas infectadas transportando o vírus para vários países, incluindo o Reino Unido e os EUA⁸.

Incubação e Transmissão

A transmissão do vírus da varíola dos macacos para humanos pode ocorrer por mordida de animal ou contato direto com sangue, carne, fluidos corporais ou lesões cutâneas/mucosas do animal infectado. A transmissão de humano para humano por contato direto próximo e por meio de grandes gotículas exaladas é rara, mas pode ocorrer esporadicamente. A transmissão sexual também pode ser possível, embora não esteja claro se isso se deve ao contato sexual ou contato próximo durante a relação sexual⁵. Embora as evidências sejam limitadas e o risco de transmissão de humano para humano pareça ser baixo, bebês e crianças pequenas parecem estar em maior risco de doença grave.

Sinais, sintomas e história natural

A extensão em que a infecção assintomática por varíola dos macacos pode ocorrer é desconhecida. O período de incubação é geralmente de 6 a 13 dias, mas pode variar de 5 a 21 dias. Isto é seguido por uma fase prodrômica caracterizada por febre, suores, dores de cabeça, mialgia e fadiga. A fase de erupção cutânea geralmente começa de 1 a 3 dias após o aparecimento da febre. A erupção tende a acometer a face e extremidades, evoluindo de máculas para pápulas, vesículas, pústulas e eventualmente crostas (Figura 1). Essas lesões podem assemelhar-se às da varíola ou da varicela, mas a linfadenopatia geralmente é mais proeminente na infecção por varíola dos macacos^9,10. Indivíduos imunocomprometidos são mais vulneráveis ​​a formas mais graves da doença e têm maior taxa de letalidade.

Erupção cutânea da Varíola dos Macacos

Varíola dos Macacos na Gravidez

Os dados são muito escasso sobre a infecção por varíola dos macacos na gravidez, principalmente devido aos desafios socioeconômicos e conflitos civis em muitos países em que é endêmica, o que significa que os relatos na literatura médica são raros. Não está claro se a transmissão vertical do vírus da varíola dos macacos pode ocorrer. A Organização Mundial da Saúde (OMS) relata que a transmissão da mãe para o feto pode ocorrer pela placenta (que pode levar à varíola congênita) ou por contato próximo durante e após o parto¹¹. Um estudo observacional de uma coorte de 222 indivíduos sintomáticos internados com varíola dos macacos na República Democrática do Congo entre 2007 e 2011 incluiu quatro gestantes¹². Três das quatro mulheres tiveram óbito fetal e a quarta deu à luz um bebê saudável a termo. As perdas gestacionais incluíram duas mulheres com doença moderada a grave que terminou em aborto espontâneo no primeiro trimestre; em ambos os casos, os tecidos ovulares não foram testados para a doença. A terceira mulher teve varíola dos macacos moderadamente grave com 18 semanas de gestação e teve óbito fetal. O feto apresentava características clínicas de infecção por varíola do macaco e havia evidências virológicas, histológicas e sorológicas sugerindo que o feto morreu devido à transmissão vertical desse vírus. Especificamente, o feto apresentava lesões maculopapilares cutâneas difusas na pele da cabeça, tronco e extremidades (incluindo abdome, tórax, dorso e também as palmas e plantas das mãos e pés). Havia também hidropisia fetal e hepatomegalia acentuada com ascite. Não havia malformações congênitas, deformidades ou anormalias macroscópicas na placenta, membranas ou cordão umbilical. Extensa autólise post mortem estava presente e foi consistente com óbito fetal¹². Em outro relato de caso provável (não confirmado laboratorialmente), uma gestante infectada com cerca de 24 semanas de gestação deu a luz a um bebê prematuro 6 semanas depois. O bebê teve uma erupção cutânea generalizada consistente com varíola dos macacos e morreu de desnutrição 6 semanas depois¹⁰.

Os dados sobre a varíola na gravidez são claramente limitados e sujeitos a viés de notificação. Atualmente, não há evidências sobre o risco de transmissão viral para o lactente durante a amamentação, seja pelo leite materno, contato direto com lesões cutâneas maternas ou pela disseminação de grandes gotículas. É importante notar que a varíola ortopoxvírus relacionada está associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade materna e perinatal, incluindo óbito fetal, parto prematuro e aborto espontâneo^{11, 13, 14}.

Diagnóstico

Se uma pessoa grávida apresentar sintomas sugestivos de varicela (como erupção cutânea ou novas lesões genitais)¹⁵, os médicos devem incluir a infecção por varíola no diagnóstico diferencial, independentemente de a pessoa ter histórico de viagem para um país da África Central ou Ocidental¹⁶. A varíola dos macacos é diagnosticada pelo teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) de um swab viral, que pode distinguir a varíola dos macacos não apenas de outros ortopoxvírus, mas também entre os clados da África Central e da África Ocidental. Atualmente, não há teste de vírus da varíola do macaco aprovado, e a positividade na maioria dos países é confirmada por laboratórios nacionais de referência¹⁷. Em 25 de maio de 2022, a empresa farmacêutica Roche (Basileia, Suíça) anunciou que desenvolveu um kit de detecção quantitativa baseado em PCR para o vírus da varíola dos macacos¹⁸. O swab deve ser preferencialmente retirado de uma ferida aberta ou da superfície de uma vesícula, em seguida colocado em meio de cultura viral ou meio de transporte viral para ser enviado ao laboratório de virologia¹⁹. Se todas as lesões apresentarem crostas, o material da crosta deve ser raspado para um recipiente universal simples e seco. Se o paciente tiver febre, erupção cutânea disseminada, dor de garganta ou outros sintomas sistêmicos, uma amostra de sangue com EDTA e um swab da garganta também devem ser coletados (o swab da garganta deve ser enviado em meio de transporte viral). Para contatos de alto risco de um caso confirmado que apresentam sintomas sistêmicos, mas não apresentam erupção cutânea ou lesões para amostragem, deve-se coletar um swab da garganta¹⁹. Escaras, swabs e fluido aspirado da lesão são preferíveis a amostras de sangue devido à duração limitada da viremia, portanto, se houver lesões, elas devem ser priorizadas para coleta de swab.

Equipamentos de proteção individual e isolamento

Os profissionais de saúde devem usar equipamento de proteção individual (EPI) apropriado sempre que estiverem próximos de casos suspeitos ou confirmados de varíola dos macacos e seguir as práticas usadas para proteção contra vírus transmitidos pelo ar, gotículas e vírus de contato. Isso deve incluir respiradores FFP3 devidamente ajustados, luvas, bata e proteção para os olhos, como óculos de proteção ou protetor facial. Pacientes com infecção por varíola dos macacos suspeita ou confirmada por PCR devem ser isolados em uma sala de pressão negativa. Em alguns sistemas de saúde, uma vez confirmado o diagnóstico de varíola dos macacos, o paciente será transferido para um centro especializado para cuidados adicionais. Por exemplo, no Reino Unido, esta seria uma Unidade de Doenças Infecciosas de Alta Consequência.

Terapia antiviral

Atualmente, não há medicação específica para tratar a varíola, mas os  antivirais cidofovir, brincidofovir e tecovirimat  podem ser considerados²⁰. O tecovirimat é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da varíola humana em adultos e crianças com peso mínimo de 3 kg²¹. Tecovirimat não foi autorizado para uso durante a gravidez, pois não há dados sobre seu uso em mulheres grávidas e os estudos em animais são insuficientes em relação à toxicidade reprodutiva²². Como o prognóstico depende de vários fatores, a orientação atual dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) para o tratamento da varíola dos macacos é que mulheres grávidas e lactantes podem ter alto risco de doença grave e, portanto, devem ser consideradas para tratamento após consulta ao CDC²¹. De acordo com o conselho do FDA, uma terapia alternativa ao brincidofovir deve ser usada para tratar a varíola durante a gravidez, se viável²³; a mesma orientação provavelmente se aplica ao seu uso para a varíola dos macacos. O cidofovir é classificado como um medicamento da categoria C da FDA para gravidez porque efeitos embriotóxicos e teratogênicos foram observados em estudos com animais, incluindo restrição de crescimento e anormalidades nos tecidos moles e ósseo²⁴. A recomendação é que o uso desse medicamento seja considerado apenas quando a mulher estiver gravemente doente.

Imunoglobulina

Durante o surto de varíola dos macacos em 2003 nos EUA, o CDC emitiu orientações para a prevenção da varíola dos macacos usando a vacina contra a varíola ou a imunoglobulina vaccinia (VIG)²⁵. VIG é um coquetel de anticorpos purificados do sangue de indivíduos imunizados com a vacina contra a varíola. Não existem dados disponíveis sobre a eficácia do VIG no tratamento da varíola dos macacos; no entanto, o CDC aconselha que pode ser considerado para uso profilático quando indivíduos expostos à varíola dos macacos apresentam imunodeficiência grave na função das células T, nos quais a vacinação, que inclui um vírus vivo atenuado, seria contraindicada²⁶. Embora pouco se saiba sobre a VIG na gravidez, outras imunoglobulinas têm sido extensivamente estudadas e geralmente consideradas seguras na gravidez²⁴.

Imunização na população não grávida

Embora a imunização de rotina para a varíola tenha terminado há quase 50 anos, os idosos vacinados antes disso ainda devem ter proteção contra a varíola. Além disso, como a varíola dos macacos é em grande parte uma doença autolimitada, espera-se que adultos saudáveis ​​​​se recuperem da infecção. Embora as evidências sejam limitadas, crianças e bebês parecem estar em maior risco de doença grave²⁷.

A doença pode ser atenuada pela vacinação pós-exposição usando MVA-BN®, uma vacina de terceira geração (vivo, não replicante). No atual surto de varíola, o conselho da Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA; anteriormente conhecido como Saúde Pública da Inglaterra)²⁸ e do CDC²⁹ é vacinar contatos de casos confirmados, incluindo profissionais de saúde, idealmente dentro de 4 dias e até 21 dias após exposição (ou seja, profilaxia pós-exposição). A administração da vacina até 14 dias pós-exposição pode não prevenir a doença, mas pode reduzir a gravidade dos sintomas²⁹. O MVA-BN gera resposta imune protetora contra uma variedade de ortopoxvírus e é 85% eficaz na proteção contra a varíola dos macacos²⁸.

Aprovada em 2013, a MVA-BN é comercializada na União Europeia (UE) como Imvanex30 e é a única vacina de terceira geração licenciada para imunização ativa contra varíola em adultos. O fabricante (Bavarian Nordic, Martinsried, Alemanha) ainda não solicitou uma extensão da licença da UE para incluir a imunização contra a varíola dos macacos. Nos EUA, no entanto, onde o MVA-BN é comercializado como JYNNEOS™, ele é aprovado pelo FDA para vacinação contra infecção por varíola e varíola dos macacos em adultos³¹.

Figura 2: Fluxograma recomendado para casos suspeitos ou confirmados de varíola dos macacos em gestantes.

Vigilância fetal

Como os dados sobre a infecção por varíola dos macacos na gravidez são limitados, o risco para o feto atualmente não é quantificável; no entanto, parece que a transmissão vertical e a morte fetal são possíveis. Portanto, até que mais dados estejam disponíveis, seria prudente adotar uma abordagem cautelosa em gestações com infecção confirmada por varíola dos macacos. Isso inclui avaliação regular (2-3 vezes ao dia) do bem-estar fetal com cardiotocografia se a idade gestacional for ≥ 26 semanas ou se a mãe não estiver bem. A avaliação ultrassonográfica do feto e da função placentária deve ser realizada regularmente durante a infecção aguda. No primeiro trimestre, isso seria para confirmar a viabilidade e oferecer triagem. No segundo trimestre, a avaliação deve incluir biometria fetal com intervalo de 10 a 14 dias, exame anatômico detalhado e medida do volume de líquido amniótico. No terceiro trimestre, a avaliação deve incluir biometria fetal com intervalo de 10 a 14 dias, exame anatômico detalhado, medida do volume de líquido amniótico e Doppler fetal (artéria umbilical e artéria cerebral média). É provável que, uma vez resolvida a infecção materna, o risco para o feto seja pequeno; no entanto, novamente, como os dados são limitados, exames fetais de 4 semanas para o resto da gravidez devem ser considerados, como precaução. Um fluxograma do manejo proposto de gestações com infecção confirmada por varíola dos macacos é mostrado na Figura 3.

Figura 3 – Manejo proposto da infecção confirmada por varíola dos macacos na gravidez.

Momento e Via de Parto

Em geral, a infecção materna por varíola dos macacos por si só não é uma indicação para antecipar o parto, pois a maioria dos casos não é grave e é autolimitada, particularmente aqueles causados ​​pelo clado do vírus da África Ocidental responsável pelo surto atual. Se em qualquer fase houver evidência de comprometimento fetal, ou se a vida da mãe estiver em risco, deve-se considerar o parto, levando em consideração a idade gestacional, peso fetal estimado, estado do feto e se a mãe é provável que se beneficie ou fique ainda mais comprometida com o parto (geralmente cesariana nestas circunstâncias). O sulfato de magnésio deve ser administrado para neuroproteção neonatal quando o parto prematuro for considerado, de acordo com a política da unidade. Parece improvável que um único curso de esteróides para maturação fetal antes do parto prematuro tenha um efeito adverso significativo na condição materna. No entanto, seu uso planejado deve ser discutido com o virologista e a equipe multidisciplinar mais ampla que cuida da mulher.

Não há evidências sobre o modo ideal de parto em uma mulher com infecção ativa por varíola dos macacos. É provável que a transmissão vertical seja possível, então o bebê já pode estar infectado antes do nascimento, caso em que a cesariana pode não trazer nenhum benefício. Sabe-se que o vírus pode ser transmitido pelo contato com lesões abertas da varíola dos macacos. É provável, portanto, que o trabalho de parto e/ou parto vaginal em uma mulher com lesões genitais possa levar à infecção neonatal. Dado que os bebês parecem estar em maior risco de infecção grave por varíola, se forem identificadas lesões genitais, a cesariana deve ser recomendada. Mesmo que as lesões genitais não possam ser identificadas em uma mulher com infecção confirmada ou provável por varíola, a cesariana deve ser oferecida após discussão do risco (atualmente não quantificável) de infecção neonatal, que pode ser grave. Uma proposta de tratamento de infecção suspeita ou confirmada por varíola dos macacos no trabalho de parto ou se for necessário parto urgente é mostrada no Quadro 1.

Quadro 1: Manejo proposto de infecção por varíola dos macacos suspeita ou confirmada no trabalho de parto ou se for necessário parto emergencial.

Cuidados neonatais

Há pouca evidência para orientar os cuidados neonatais após o nascimento de um bebê para uma mulher com infecção por varíola. Além do exame macroscópico, o bebê deve ser submetido ao teste de PCR viral de amostra de swab da garganta ou de quaisquer lesões que estejam presentes. O bebê deve ser isolado ao nascer de sua mãe e outros, em um único quarto, com cuidadores usando EPIs adequados. O bebê deve ser cuidadosamente monitorado quanto a sinais de comprometimento ou infecção por varíola dos macacos. Se o teste do bebê for positivo, a mãe e o bebê podem ficar juntos. Idealmente, a mãe e o bebê devem ser testados em paralelo depois disso; após o isolamento da mãe (por exemplo, dois testes de PCR negativos), a mãe e o bebê devem ficar juntos. Se uma mãe tem indicação para o teste de PCR para o vírus da varíola dos macacos, o bebê deve ser isolado até o resultado do swab.

Amamentação

A estratégia proposta para cuidados neonatais impediria que a maioria das mulheres com infecção ativa por varíola dos macacos amamentasse seus recém-nascidos. Isso parece razoável em países de alta renda, como o Reino Unido, para minimizar o risco de infecção neonatal por varíola. No entanto, em países de baixa e média renda, os benefícios da amamentação podem superar o risco potencialmente aumentado de infecção neonatal por varíola dos macacos.

Comunicação de Casos

Pouco se sabe sobre os efeitos da infecção por varíola dos macacos na gravidez, e é essencial que essa oportunidade de aprender e melhorar os cuidados não seja desperdiçada. Um registro internacional de casos em mulheres grávidas e outros indivíduos vulneráveis ​​deve ser estabelecido sem demora. Todos os obstetras devem se esforçar para relatar casos para que, munidos de maior conhecimento, futuros surtos possam ser combatidos com mais eficácia. Isso se torna cada vez mais importante à medida que as fronteiras internacionais se confundem com o aumento do transporte de humanos e animais, de modo que a ameaça de surtos de doenças infecciosas com patógenos novos e incomuns continua a crescer.

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> Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul;60(1):118-131.

Objetivos

Avaliar se as características da Avaliação Ultrassonográfica Morfológica do Útero (MUSA) na adenomiose precisam ser melhor definidas e, se necessário, chegar a um consenso sobre as definições atualizadas.

Métodos

Um procedimento Delphi modificado foi realizado entre ginecologistas europeus com experiência em diagnóstico ultrassonográfico de adenomiose. Para identificar as características da MUSA que podem precisar de revisão, 15 gravações de vídeo bidimensionais (2D) (quatro gravações também incluíam imagens estáticas tridimensionais (3D)) de exames de ultrassom transvaginal (TVS) do útero foram apresentadas na primeira rodada de Delphi (questionário online). Os especialistas foram solicitados a confirmar ou refutar a presença de cada uma das nove características da adenomiose do MUSA (descritas na declaração de consenso original do MUSA) em cada um dos 15 videoclipes e fornecer comentários. Na segunda rodada Delphi (questionário online), os resultados da primeira rodada e sugestões para revisão dos recursos do MUSA foram compartilhados com os especialistas antes de serem solicitados a avaliar um novo conjunto de imagens estáticas 2D e 3D de exames de TVS e fornecer feedback sobre as revisões propostas. Uma terceira rodada Delphi (reunião de grupo virtual) foi realizada para discutir e chegar a um consenso final sobre as definições revisadas dos recursos do MUSA. O consenso foi pré-definido como pelo menos 66,7% de concordância entre os especialistas.

Representação esquemática das características diretas e indiretas da Avaliação Ultrassnográfica Morfológica do Útero (MUSA) na adenomiose uterina (não endometriose), de acordo com o procedimento Delphi modificado. Adaptado de Van den Bosch et al.

Resultados

Dos 18 especialistas convidados, 16 concordaram em participar do procedimento Delphi. Onze especialistas completaram e quatro especialistas terminaram parcialmente a primeira rodada. Os especialistas identificaram a necessidade de definições mais detalhadas de alguns recursos do MUSA. Eles recomendaram o uso de ultrassom 3D para otimizar a visualização da zona juncional. Quinze especialistas participaram da segunda rodada e chegaram a um consenso sobre a presença ou ausência de características ultrassonográficas de adenomiose na maioria das imagens estáticas. O consenso foi alcançado para todas as definições revisadas, exceto aquelas para linhas e brotos subendométricos e zona juncional interrompida. Treze especialistas participaram da reunião online, na qual discutiram e concordaram com as revisões finais das definições do MUSA. Houve consenso sobre a necessidade de distinguir entre características diretas de adenomiose, ou seja, características que indicam a presença de tecido endometrial ectópico no miométrio, e características indiretas, ou seja, características que refletem alterações no miométrio secundárias à presença de tecido endometrial no miométrio. Cistos miometriais, ilhas hiperecogênicas e linhas e brotos subendométricos ecogênicos foram classificados unanimemente como características diretas da adenomiose. Útero globular, espessamento miometrial assimétrico, sombra em estrias, vascularização translesional, zona juncional irregular e zona juncional interrompida foram classificados como características indiretas de adenomiose.

Conclusão

O consenso entre os ginecologistas com experiência no diagnóstico ultrassonográfico de adenomiose foi alcançado sobre as definições revisadas das características MUSA de adenomiose e sobre a classificação das características MUSA como sinais diretos ou indiretos de adenomiose.

Artigo original: Consensus on revised definitions of Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) features of adenomyosis: results of modified Delphi procedure

Jodi S Dashe , Donald D McIntire, Diane M Twickler

> J Ultrasound Med. 2009 Aug;28(8):1025-30.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito das características físicas maternas na visualização adequada da anatomia fetal durante um exame ultrassonográfico do segundo trimestre.

Método

Este foi um estudo de coorte retrospectivo de gestações únicas de 18 a 24 semanas que foram submetidas à ultrassonografia durante um período de 5 anos. Gestações com indicação de ultrassom por complicações prévias foram excluídas. Os exames de ultrassom foram realizados de acordo com os critérios do American Institute of Ultrasound in Medicine. Dez componentes anatômicos foram avaliados para adequação da visualização: átrios dos ventrículos cerebrais, fossa posterior, linha média da face, corte de 4 câmaras do coração, coluna, parede abdominal, vasos do cordão umbilical, estômago, rins e bexiga. O índice de massa corporal (IMC) foi baseado no peso da paciente na primeira consulta pré-natal.

Resultados

Das 10.112 mulheres submetidas ao exame ultrassonográfico, 2% estavam abaixo do peso; 38% tinham peso normal; 34% estavam acima do peso; e 26% eram obesas. A visualização completa da anatomia fetal diminuiu significativamente com o aumento do IMC materno, bem como para cada componente individual, com exceção da bexiga fetal (todos P < 0,001). Entre aquelas com IMC normal ou abaixo do peso, IMC com sobrepeso e obesidade classe 1, 2 e 3, todos os 10 componentes anatômicos foram visualizados adequadamente no exame inicial em 72%, 68%, 57%, 41% e 30% de casos, respectivamente (P <.001).

Influência do Índice de Massa Corporal (IMC) sobre o Ultrassom

Conclusão

O aumento do IMC materno limita a visualização da anatomia fetal durante um exame de ultrassom em 18 a 24 semanas. Em mulheres obesas, análise da anatomia fetal pôde ser concluído durante o exame inicial em apenas 50% dos casos. A orientação sobre o exame pode precisar ser modificada para refletir as limitações da ultrassonografia em mulheres obesas.

Artigo original: Maternal obesity limits the ultrasound evaluation of fetal anatomy

Giuseppe Rizzo, Ilenia Mappa, Pavjola Maqina, Victoria Bitsadze, Jamilya Khizroeva, Alexander Makatsarya, Francesco D’Antonio

> Obstet Gynecol Scand. 2021 Jun;100(6):1034-1039.

Introdução

Nosso objetivo foi comparar a velocidade de crescimento fetal e a hemodinâmica fetal em gestações complicadas e não complicadas por infecção por síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).

Material e métodos

Estudo prospectivo de caso-controle de gestações consecutivas complicadas por infecção por SARS-CoV-2 durante a segunda metade da gravidez em comparação com mulheres não afetadas. Os escores z de perímetro cefálico, circunferência abdominal, comprimento do fêmur e peso fetal estimado foram comparados entre os dois grupos. O crescimento fetal foi avaliado por meio da análise da velocidade de crescimento do perímetro cefálico, circunferência abdominal, comprimento do fêmur e peso fetal estimado entre os exames de segundo e terceiro trimestres. Da mesma forma, as mudanças no índice de pulsatilidade das artérias uterina, umbilical e cerebral média, e suas proporções, foram comparadas entre os dois grupos de estudo.

Resultados

Foram incluídas 49 gestações consecutivas complicadas e 98 não complicadas por infecção por SARS-CoV-2. As características gerais da linha de base e da gravidez foram semelhantes entre as mulheres grávidas com e aquelas sem infecção por SARS-CoV-2. Não houve diferença no perímetro cefálico, circunferência abdominal, comprimento do fêmur e escores z de peso fetal estimado entre gestações complicadas e não complicadas por infecção por SARS-CoV-2 nos exames de segundo e terceiro trimestre. Da mesma forma, não houve diferença na velocidade de crescimento de todos esses parâmetros corporais entre os dois grupos de estudo. Finalmente, não houve diferença no índice de pulsatilidade dos exames Doppler materno e fetal durante a gestação entre os dois grupos.

Conclusões

As gestações complicadas por infecção por SARS-CoV-2 não apresentam risco maior de desenvolver restrição ao crescimento fetal devido ao comprometimento da função placentária. Os resultados deste estudo não apóiam uma política de vigilância fetal aumentada nessas mulheres.

Artigo original: Effect of SARS‐CoV‐2 infection during the second half of pregnancy on fetal growth and hemodynamics: A prospective study

Gray KJ, Bordt EA, Atyeo C, Deriso E, Akinwunmi B, Young N, Medina Baez A, Shook LL, Cvrk D, James K, De Guzman R, Brigida S, Diouf K, Goldfarb I, Bebell LM, Yonker LM, Fasano A, Rabi SA, Elovitz MA, Alter G, Edlow AG.

> Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar 24;S0002-9378(21)00187-3. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.023.

Introdução

Mulheres grávidas e lactantes foram excluídas dos ensaios iniciais da vacina COVID-19; portanto, faltam dados para orientar a tomada de decisão sobre a vacina.

Objetivos

Avaliar a imunogenicidade e reatogenicidade da vacinação de mRNA de COVID-19 em mulheres grávidas e lactantes em comparação com: (1) controles não grávidas e (2) infecção natural por COVID-19 na gravidez.

Desenho do estudo

131 mulheres vacinadas em idade reprodutiva (84 grávidas, 31 lactantes e 16 não grávidas) foram inscritas em um estudo de coorte prospectivo em dois centros médicos acadêmicos. Os títulos de SARS-CoV-2 Spike e RBD IgG, IgA e IgM foram quantificados nos soros das participantes (N = 131) e leite materno (N = 31) no início, segunda dose da vacina, 2-6 semanas após a segunda vacina e no parto pelo equipamento Luminex. Os títulos do soro do cordão umbilical (N = 10) foram avaliados no momento do parto. Os títulos foram comparados aos de mulheres grávidas com 4-12 semanas de infecção natural (N = 37) pelo método ELISA. Um ensaio de neutralização de pseudovírus foi usado para quantificar os títulos de anticorpos neutralizantes para o subconjunto de mulheres que deram à luz durante o período do estudo. Os sintomas pós-vacinação foram avaliados por meio de questionário. Os testes de Kruskal-Wallis e um modelo de efeitos mistos, com correção para comparações múltiplas, foram usados ​​para avaliar as diferenças entre os grupos.

Resultados

Os títulos de anticorpos induzidos pela vacina foram equivalentes em grávidas e lactantes em comparação com mulheres não grávidas (mediana [IQR] 5,59 [4,68-5,89] grávidas, 5,74 [5,06-6,22] lactantes, 5,62 [4,77-5,98] não grávidas, p = 0,24). Todos os títulos foram significativamente maiores do que aqueles induzidos pela infecção por SARS-CoV-2 durante a gravidez (p <0,0001). Os anticorpos gerados pela vacina estavam presentes em todas as amostras de sangue do cordão umbilical e leite materno. Os títulos de anticorpos neutralizantes foram mais baixos no cordão umbilical em comparação com os soros maternos, embora este achado não tenha alcançado significância estatística (mediana [IQR] 104,7 [61,2-188,2] soros maternos, 52,3 [11,7-69,6] soros do cordão, p = 0,05). A segunda dose da vacina (dose de reforço) aumentou a IgG específica para SARS-CoV-2, mas não a IgA, no sangue materno e no leite materno. Nenhuma diferença foi observada na reatogenicidade entre os grupos.

Conclusões

As vacinas de mRNA de COVID-19 geraram imunidade humoral robusta em mulheres grávidas e lactantes, com imunogenicidade e reatogenicidade semelhantes às observadas em mulheres não grávidas. As respostas imunes induzidas por vacinas foram significativamente maiores do que a resposta à infecção natural. A transferência imunológica para neonatos ocorreu por meio da placenta e do leite materno.

Artigo Original: COVID-19 vaccine response in pregnant and lactating women: a cohort study

O. Hugh M. Williams S. Turner J. Gardosi

> Ultrasound Obstet Gynecol. 2021 Mar;57(3):401-408. doi: 10.1002/uog.22187

Objetivo

A detecção pré-natal de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG) ​​pode reduzir significativamente o risco de natimorto. O Protocolo de Avaliação de Crescimento (GAP) foi desenvolvido para abordar o problema de que a maioria dos fetos PIG perdem o período pré-natal. Procuramos analisar o efeito que o programa GAP teve nas taxas de natimortos na Inglaterra.

Métodos

Analisamos dados de 2008 (o ano antes da implementação do programa GAP) a 2017 (dados baseados em unidades do Office for National Statistics – ONS). O programa consiste em cinco elementos: treinamento, diretrizes baseadas em evidências para avaliação de risco e vigilância do crescimento fetal, gráficos personalizados, registro de processos e indicadores de resultado e auditoria de casos perdidos de SGA. Todas as maternidades na Inglaterra foram categorizadas em um de três grupos de acordo com seu status de GAP em 2017: (1) não estavam no programa de GAP; (2) GAP implementado parcialmente (adoção incompleta do protocolo, sem monitoramento e auditoria); e (3) GAP implementado completamente. Um subconjunto do grupo de implementação completa compreendeu as 20 unidades com as taxas de detecção SGA mais altas. Dados de nascidos vivos e natimortos em nível de unidade foram obtidos do ONS para cada um desses grupos.

Resultados

As taxas de natimortos diminuíram em todos os grupos de 2008 a 2017, e significativamente mais nas unidades nas quais o GAP foi implementado completamente do que nas unidades não-GAP (P <0,05). O declínio mais acentuado na taxa de natimortos foi observado nas 20 unidades com as maiores taxas de detecção de SGA, que tiveram uma taxa de natimortos 24% menor em comparação com as unidades que não usavam GAP (P <0,01) em 2017. Essa diferença permaneceu significativa após efeitos mistos análise de regressão logística de confusão potencial, incluindo privação social (odds ratio, 0,76 (95% CI, 0,64-0,90)). A avaliação dos nove critérios de causalidade de Bradford Hill e características associadas sugeriram que a associação entre a implementação do programa GAP e a redução na taxa de natimortos foi causal.

Taxas de natimortalidade em 133 maternidades na Inglaterra (linha cheia) e número de unidades que implantaram o Growth Assessment Protocol (GAP) total ou parcialmente (linha pontilhada), de 2008 a 2017.

Conclusões

Houve uma redução geral nas taxas de natimortos na Inglaterra que provavelmente resultou do aumento da conscientização sobre a importância da detecção pré-natal de PIG como fator de risco chave para natimortos. O declínio nas taxas de natimortos foi significativamente maior nas maternidades que implementaram totalmente o programa GAP e foi mais pronunciado nas unidades com as taxas de detecção de PIG pré-natal mais altas.

Artigo Original: Reduction of stillbirths in England from 2008 to 2017 according to uptake of the Growth Assessment Protocol: 10‐year population‐based cohort study

N. Scott Adzick, M.D., Elizabeth A. Thom, Ph.D., Catherine Y. Spong, M.D., John W. Brock, III, M.D., Pamela K. Burrows, M.S., Mark P. Johnson, M.D., Lori J. Howell, R.N., M.S., Jody A. Farrell, R.N., M.S.N., Mary E. Dabrowiak, R.N., M.S.N., Leslie N. Sutton, M.D., Nalin Gupta, M.D., Ph.D., Noel B. Tulipan, M.D., et al., para os investigadores do MOMS

> N Engl J Med 2011; 364:993-1004

Introdução

O reparo pré-natal da mielomeningocele, a forma mais comum de espinha bífida, pode resultar em melhor função neurológica do que o reparo adiado até após o parto. Comparamos os resultados do reparo intrautero com o reparo pós-natal padrão.

Métodos

Foram selecionadas aleatoriamente mulheres elegíveis para serem submetidas a cirurgia pré-natal antes de 26 semanas de gestação ou reparo pós-natal padrão. O resultado primário foi um composto de morte fetal ou neonatal ou a necessidade de colocação de uma derivação do líquido cefalorraquidiano aos 12 meses de idade. Outro resultado primário em 30 meses foi um composto de desenvolvimento mental e função motora.

Técnica da cirurgia utilizada no estudo MOMS

Resultados

O ensaio foi interrompido pela eficácia da cirurgia pré-natal após o recrutamento de 183 de 200 pacientes planejados. Este relatório é baseado em resultados em 158 pacientes cujos filhos foram avaliados aos 12 meses. O primeiro desfecho primário ocorreu em 68% das crianças no grupo de cirurgia pré-natal e em 98% daquelas no grupo de cirurgia pós-natal (risco relativo, 0,70; intervalo de confiança de 97,7% [IC], 0,58 a 0,84; P <0,001 ). As taxas reais de colocação de shunt foram de 40% no grupo de cirurgia pré-natal e 82% no grupo de cirurgia pós-natal (risco relativo, 0,48; IC 97,7%, 0,36 a 0,64; P <0,001). A cirurgia pré-natal também resultou em melhora na pontuação composta para o desenvolvimento mental e função motora em 30 meses (P = 0,007) e na melhora em vários resultados secundários, incluindo herniação rombencéfalo em 12 meses e deambulação em 30 meses. No entanto, a cirurgia pré-natal foi associada a um risco aumentado de parto prematuro e deiscência uterina no parto.

Resultados do estudo MOMS aos 30 meses de vida dos fetos operados.

Conclusões

A cirurgia pré-natal para mielomeningocele reduziu a necessidade de shunt e melhorou os resultados motores em 30 meses, mas foi associada a riscos maternos e fetais.

Artigo Original: A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele

Tatsumi, Takayuki MD, PhD; Sampei, Makiko RN, MPH; Saito, Kazuki MD, PhD; Honda, Yuka PhD; Okazaki, Yuka MD; Arata, Naoko MD, PhD; Narumi, Kanako MD; Morisaki, Naho MD, PhD; Ishikawa, Tomonori MD, PhD; Narumi, Satoshi MD, PhD

> Obstetrics & Gynecology: October 2020 – Volume 136 – Issue 4 – p 666-674

Objetivo

Avaliar os efeitos da idade e estação do ano sobre a duração do ciclo menstrual e a temperatura corporal basal (TCB). Também examinamos os efeitos do clima na duração do ciclo e no TCB, levando em consideração as características geográficas e sociais japonesas.

Método

Neste estudo de coorte retrospectivo, analisamos dados de 6 milhões de ciclos menstruais inseridos em um aplicativo de smartphone de 310.000 mulheres de 2016 a 2017. Apenas aquelas que entraram com mais de 10 ciclos em 2 anos foram incluídas. Equações de estimativa generalizadas foram usadas para ajustar fatores de confusão e correlações intrapessoais de múltiplos registros. A análise de regressão múltipla foi conduzida, com idade, temperatura média externa, quantidade de precipitação e horas de sol como fatores de confusão.

Resultados

A duração média do ciclo menstrual aumentou dos 15-23 anos de idade, diminuiu subsequentemente até os 45 anos e depois aumentou novamente. A temperatura corporal média da fase folicular não mostrou alterações dependentes da idade, mas a temperatura corporal da fase lútea aumentou gradualmente até 29 anos e então se estabilizou e começou a diminuir após os 42 anos. Foi observada associação significativa entre temperatura externa e temperatura corporal (fase folicular e lútea), embora a duração do ciclo menstrual não tenha mostrado tal associação.

Mudanças dependentes da idade da duração do ciclo menstrual (A), temperatura da fase folicular (B), temperatura da fase lútea (C) e Δ temperatura corporal basal (D). Médias aparadas de cinco por cento (linhas) e SDs (área sombreada) são mostradas.

Conclusão

Esses resultados, derivados de dados inseridos automaticamente em um aplicativo de smartphone, revelaram mudanças sazonais e dependentes da idade não reconhecidas na duração do ciclo menstrual e na TCB, o que contribuirá para um melhor entendimento da saúde reprodutiva feminina no mundo moderno.

Nossa análise baseada em aplicativo de smartphone de 6 milhões de ciclos menstruais entre mulheres japonesas encontrou mudanças sazonais e dependentes da idade na duração do ciclo e na temperatura corporal basal.

Artigo Original: Age-Dependent and Seasonal Changes in Menstrual Cycle Length and Body Temperature Based on Big Data

Erkan Kalafat, Lei Ting, Basky Thilaganathan, Aris T Papageorghiou, Asma Khalil

> Am J Obstet Gynecol. 2020 Aug 22;S0002-9378(20)30886-3.

Introdução

Espinha bífida aberta é uma anomalia congênita importante com uma incidência estimada de menos de 1 em 1000. O diagnóstico de espinha bífida aberta geralmente é feito durante o segundo trimestre, mas a taxa de detecção de espinha bífida no primeiro trimestre é cada vez mais relatada. Recentemente, foi relatado que o comprimento médio do plexo coróide em relação ao diâmetro occipito-frontal estava aumentado em fetos com espinha bífida aberta. A proporção reflete o chamado efeito de “cérebro seco” causado pelo vazamento de líquido cefalorraquidiano e expansão do plexo coróide para os ventrículos laterais. A relação comprimento médio do plexo coróide / diâmetro occipito-frontal parece ser uma ferramenta promissora para a detecção precoce da espinha bífida aberta, mas sua precisão diagnóstica ainda não foi determinada em uma grande coorte.

Objetivo

Para avaliar a precisão preditiva da proporção média do comprimento do plexo coróide / diâmetro occipito-frontal avaliada entre a 11ª a 13ª semanas de gestação para a detecção de espinha bífida aberta.

Relação entre o Comprimento do Plexo Coróiode e o Polo Cefálico. (A) Feto Normal e (B) Feto com Espinha Bífida Aberta. Note em que em B o feto com espinha bífida aberta tem comprimento de plexo coróide mais longo em relação ao diâmetro occipto-frontal, quando comparado com o feto normal A.

Desenho do Estudo

Esta foi uma coorte retrospectiva de pacientes atendidos em um centro de referência terciário. Fetos nos quais a espinha bífida aberta foi detectada com 16-24 semanas de gestação e os fetos normais foram incluídos na coorte. O diâmetro biparietal e o diâmetro occipito-frontal foram medidos em um corte axial. O comprimento do plexo coróide foi medido ao longo de seu maior diâmetro no mesmo plano. As imagens de ultrassom foram avaliadas off-line e o operador não tinha conhecimento do diagnóstico clínico. A precisão preditiva foi avaliada pela área sob a curva, valores preditivos positivos e negativos.

Medida dos Plexos Coróides em Relação ao Diâmetro Occipto-Frontal.

Resultados

Foram incluídas 3300 mulheres grávidas, onde 24 (0,73%) dos fetos foram afetados por espinha bífida aberta. Os valores da área sob a curva foram 0,921 para a relação comprimento médio do plexo coróide / diâmetro occipito-frontal e 0,933 para o seu múltiplo da mediana. A proporção média do comprimento do plexo coróide / diâmetro biparietal apresentou resultados semelhantes com valores de área sob a curva de 0,928 e 0,931 para os modelos de proporção bruta e múltiplo da mediana, respectivamente. Os pontos de corte ideais da razão média do plexo coróide / diâmetro occipito-frontal e da razão múltiplo da mediana foram 0,662 e 1,263, respectivamente. A proporção ótima média do plexo coróide / diâmetro occipito-frontal e múltiplos de corte da proporção mediana forneceram um valor preditivo positivo de 90,9% e um valor preditivo negativo de 99,6%. O número de segmentos espinhais afetados foi significativamente maior em fetos com uma proporção acima de 0,662 (P = 0,022)

Conclusão

A relação entre o comprimento médio do plexo coróide e o diâmetro occipito-frontal com 11 a 13 semanas de gestação é uma ferramenta promissora para a detecção pré-natal da espinha bífida aberta.

Artigo Original: Diagnostic accuracy of fetal choroid plexus length to head biometry ratio at 11-13 weeks for open spina bifida