Objetivo

Avaliar, por meio de revisão sistemática da literatura, a precisão do ultra-som no primeiro trimestre para o diagnóstico de óbito embrionário precoce.

Método

Pesquisa nas bases de dados MEDLINE (1951-2011), Embase (1980 - 2011) e na Biblioteca Cochrane (2010) para citações relevantes. As listas de referência de todos os artigos primários e de revisão foram analisadas. Restrições com relação a língua do artigo não foram aplicadas. Estudos que avaliaram a acurácia da ultrassonografia no primeiro trimestre em mulheres grávidas para o diagnóstico de óbito embrionário precoce foram selecionados em um processo de dois estágios e os dados extraídos por dois revisores. Medidas de acurácia, incluindo sensibilidade, especificidade e relação de probabilidade (LRs) para os resultados de exames normais e anormais foram calculados para cada estudo e para cada limite de teste.

Resultados

Oito artigos primários, com quatro categorias de teste (18 tabelas 2 × 2), envolvendo 872 mulheres, avaliaram a acurácia da ultra-sonografia no diagnóstico de morte embrionária precoce. O limite inferior do IC 95% para a especificidade foi > 0,95 em apenas dois testes. Estes eram um saco gestacional vazio com diâmetro médio de ≥ 25mm e ausência de vesícula vitelina com um saco gestacional de diâmetro médio ≥ 20 mm (especificidade, 1,00, 95% CI, 0,96-1,00 para ambos).

Conclusões

Há uma escassez de dados prospectivos com de alta qualidade para fundamentar as diretrizes para o diagnóstico preciso de óbito embrionário na gravidez inicial. Os resultados são limitados pelo pequeno número de estudos e pacientes, a idade dos estudos, a inclusão de mulheres sintomáticas e assintomáticas e padrões de referência variável para o diagnóstico de óbito embrionário em gravidez inicial. Antes de diretrizes para a gestão segura de ameaça de aborto sejam formuladas, há uma necessidade urgente de um estudo usando a tecnologia atual de ultra-som, prospectivo e com dimensão adequada para determinar um padrão de referência para o diagnóstico de sucesso da gravidez ou perda.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ

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PARECER Nº 2324/2011 CRM-PR

PROCESSO CONSULTA N. º 032/2011 – PROTOCOLO N. º 13525/2011

ASSUNTO: AGENDAMENTO DE EXAMES ECOGRÁFICOS- PRESENÇA DE ACOMPANHANTE

PARECERISTA: CONS. LUTERO MARQUES DE OLIVEIRA

EMENTA: Quantidade de exames agendados por hora - Presença de acompanhante na sala de exames

CONSULTA

Em e-mail encaminhado a este Conselho Regional de Medicina o Dr. XXX, faz consulta com o seguinte teor:

“Solicito posicionamento em relação a 02 itens, que geram dúvidas no serviço de imagem a qual pertenço: Procurando-se a otimização e qualidade dos exames ecográficos em um serviço de imagem em um hospital e respeitando-se a peculiaridade de cada caso, pergunto:

1) Por hora, qual deve ser o tempo considerado ideal para um exame ecográfico obstétrico  (não morfológico), ou seja, quantos exames pode-se marcar por hora sem o comprometimento da qualidade?

2) Presença de acompanhante na sala de exames ecográficos obstétricos por via abdominal ou endovaginal. Pode o médico recusar a presença do acompanhante?É direitodo paciente exigir a presença do acompanhante?”

FUNDAMENTAÇÃO E PARECER

Um exame ecográfico obstétrico é um exame médico, cuja finalidade principal é o auxílio ao médico obstetra na condução de um exame pré-natal. Deve ser realizado por um médico que tenha conhecimentos da morfologia e fisiologia tanto do embrião como do feto, bem como das demais estruturas presentes durante a gravidez. Ao médico que realiza o exame ecográfico, também é necessário destreza, uma vez que na fase final da gestação, tanto o tamanho do feto como sua posição intra uterina, impõe alguns obstáculos. Podemos ainda dizer que um exame ecográfico obstétrico tem finalidade social, com efeito tranqüilizador à genitora.

O médico que realiza um exame ecográfico obstétrico tem responsabilidade ética e jurídica tanto na realização do exame quanto na emissão de seu relatório.

O Código de Ética Médica, no Capítulo I, Princípios Fundamentais, inciso II, prevê que “o alvo de toda a atenção do médico  é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional”.

O zelo ao paciente não pode estar condicionado a um tempo pré determinado, que é uma condição fixa, mas sim a uma atenção, uma dedicação, e essas sim possuem inúmeras variáveis, levando-se em consideração fatores como agravo e mesmo condições tanto cultural como pessoal da paciente. Portanto tempo e dedicação, bem como atenção, são condições que jamais poderão ser relacionadas entre si. Embasado nesse princípio, o Código de Ética Médica, ainda no capítulo I, inciso VIII, determina que “o médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho”.

Os preceitos éticos deverão ser cumpridos pelos médicos que realizam um exame ecográfico obstétrico, devendo ser rejeitado pressões de qualquer natureza ou origem, que possam interferir no seu exame.

Ainda, segundo o Código de Ética Médica, Capítulo II, Inciso VIII, “é direito do médico, decidir, em qualquer circunstância, levando em consideração sua experiência e capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente, evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas venha a prejudicá-lo”.

Respondendo à primeira pergunta, a ética médica constitui em um atendimento profissional e humano à paciente que está sendo submetida a um exame obstétrico, e ainda de condições favoráveis, sem pressões, para poder o médico raciocinar e tomar uma decisão correta, que será descrito em seu relatório. São fatores variáveis, e, portanto, cabe ao médico, durante um exame, determinar com autonomia o tempo a ser dedicado ao mesmo, sem ferir princípios éticos, sendo vedada a imposição por terceiros do tempo a ser dedicado a cada exame. A qualidade de um exame ecográfico obstétrico eticamente, não esta associado à otimização de uma instituição médico.

Quanto ao segundo questionamento, uma boa relação médico/paciente em um exame ecográfico obstétrico, é constituído de um bom relacionamento com a paciente e seu companheiro, pois ambos participam desse processo desde a concepção. Um exame obstétrico é também constituído de um fator social, relacionado à ansiedade tanto da paciente como de seu companheiro. O exame ecográfico obstétrico não é um exame da paciente, mas sim um exame médico do embrião ou do feto, que foi concebido tanto pela paciente como por seu companheiro. Logo o companheiro tem o direito de estar presente durante o exame, em acordo com o Art. 21 do Estatuto da Criança e do Adolescente: “o poder familiar será exercido, em igualdade de condições, pelo pai e pela mãe, na forma do que dispuser a legislação civil, assegurado a qualquer deles o direito de, em caso de discordância, recorrer à autoridade judiciária competente para a solução da divergência”.

Ainda mais, o Código Civil nos seus artigos 3º e 4º, onde determina aqueles indivíduos que são absolutamente incapazes e os que são incapazes, incluindo aí, menores de idade, deficientes mentais, etc., os quais não têm autonomia plena, seus pais ou representantes legais, têm o direito de acompanhamento durante o exame ecográfico obstétrico.

Para os demais acompanhantes, recomenda-se o respeito as normas da instituição, e um comum acordo entre paciente e médico.

É o parecer, s. m. j.

Curitiba, 28 de maio de 2011.

Cons. LUTERO MARQUES DE OLIVEIRA

Parecerista

Aprovado em Sessão Plenária n.º2759.ª de 31/05 /2011 – CÂM IV

Tese do Dr. Rafael Frederico Bruns sobre o uso da translucência nucal para rastrear fetos com cardiopatias congênitas.

Clique na imagem abaixo para ampliar.

A avaliação de características da face (osso nasal) e presença de edema subcutâneo (translucência nucal) já são rotina no rastreamento ultrassonográfico para a síndrome de Down. Recentemente o grupo da Fetal Medicine Foundation publicou um estudo sobre a avaliação do edema pré-nasal para rastreamento de fetos portadores da Síndrome de Down. Este marcador parece interessante uma vez que associa duas características distintas, como as características faciais e o edema de subcutâneo.

Foram estudados 135 fetos normais e 26 fetos com a trissomia do cromossomo 21. Com os dados obtidos dos fetos normais construiu-se uma curva de referência e observou-se que em mais de 70% dos fetos sindrômicos a medida da espessura pré-nasal estava acima do percentil 95 para a idade gestacional. Assim sendo esta medida poderia ser utilizada para avaliação do risco para Síndrome de Down.

Referência

1. Persico N, et al. Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16-24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov; 32(6): 751-4.

Durante o segundo período do trabalho de parto a altura da apresentação fetal é avaliada para identificação de distócia. A apresentação fetal também é avaliada com relação a sua variedade de posição (rotação em relação ao eixo materno). Estes dados são muito importantes para diagnóstico de distócia e para condução do parto. Entretanto esta avaliação é extremamente subjetiva e depende muito da experiência do examinador. O trabalho aqui citado utiliza a ultrassonografia translabial para avaliar estes dados, tornando-os mais objetivos e reprodutíveis.

O estudo incluiu 60 mulheres no segundo período do trabalho de parto, onde foram realizados 168 exames clínicos e ultrassonográficos. Em um corte sagital da pelve materna a direção do polo cefálico foi observada e categorizada em descentente, horizontal e ascendente. Rodando o transdutor para o plano transversal da pelve o eco da linha média (foice cerebral) foi identificado para determinar a variedade da apresentação.

Observou-se que quando o polo cefálico estava em direção descendente, a altura da apresentação determinada clinicamente era ≤ + 1 cm da espinha isquiática; quando a direção do polo cefálico era horizontal a altura da apresentação era ≤ + 2 cm e quando a direção do polo cefálico era ascendente, a altura da apresentação determinada clinicamente era ≥ +3 cm.

Não foi possível observar a linha média ou a rotação era de mais de 45 graus quando a altura da apresentação estava abaixo do plano + 2 cm em 95% dos exames. Por um outro lado, uma rotação menor que 45 graus foi associada com o plano + 3 cm ou mais em quase 70% dos casos. Todas as comparações entre os achados clínicos e ultrassonográficos foram estatisticamente significante.

O estudo permitiu concluir que a ultrassonografia translabial permite diagnosticar a altura da apresentação com acurácia semelhante ao exame clínico e além disso fornece informações que podem auxiliar no diagnóstico de distócia.

Referência

1. T. Ghi, A. Farina, A. Pedrazzi, N. Rizzo, G. Pelusi, G. Pilu. Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Mar; 33(3): 331-6.