Objetivo

Determinar o momento ideal para o parto planejado de gestações gemelares monocoriônicas e dicoriônicas não complicadas.

Método

Gestações gemelares não selecionadas foram recrutadas para um estudo de coorte prospectivo (N = 1.028), que foi realizado em oito centros de referência terciária perinatal na Irlanda. A mortalidade perinatal e uma medida composta de morbidade perinatal (que incluiu dificuldade respiratória, enterocolite necrosante, encefalopatia hipóxica isquêmica, leucomalácia periventricular e/ou sepse) foram comparadas entre gemelares sem complicações que foram submetidos a parto pré-termo planejado, gêmeos monocoriônicos que continuaram no útero além de 34 semanas de gestação e gêmeos dicoriônicos que continuaram além de 36 semanas de gestação.

Resultados

Os resultados perinatais foram registrados em 100% dos 1.001 pares de gêmeos que completaram o estudo (n = 200 monocoriônicas e n = 801 dicoriônicas). A mortalidade perinatal global foi de 30 por 1.000 em gêmeos monocoriônicos e 3,8 por 1000 entre gêmeos dicoriônicos. O risco potencial de morte no útero foi de 1,5% após 34 semanas de gestação sem complicações para a gravidez monocoriônica e 0 (zero) entre gêmeos dicoriônicos após 33 semanas de gestação sem complicações. O risco relacionado à medida composta de morbidade perinatal para gêmeos não complicados monocoriônicos caiu de 41% (13/32 recém-nascidos, 06/03 entre partos eletivos) com 34 semanas e para 5% (4 / 84) com 37 semanas (P < .001). Entre gêmeos dicoriônicos, o risco de morbidade caiu de 4% (2 / 52) entre partos eletivos com 36 semanas para 1% (5 / 344) em gestações continuando até 38 semanas (P =. 231).

Conclusões

Aplicando uma estratégia de vigilância fetal, a morbidade perinatal pode ser minimizada, permitindo que gestações monocoriônicas não complicadas continuem até 37 semanas de gestação e os gestações gemelares dicoriônicas até as 38 semanas de gestação. Entre gêmeos monocoriônicos, esta abordagem deve ser equilibrada com um risco de 1,5% de morte intra-útero tardia (após 34 semanas).

Nível de Evidência: II

Originalmente, o parto cesáreo (ou cesariana) foi criado para evitar condições adversas maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o bebê ou para ambos, no decorrer do parto. Quando bem indicada a operação cesariana é uma tecnologia que salva vidas.

No Brasil, 90% dos partos realizados na rede privada são cesáreas, contra 15% nos Estados Unidos e na França, e de 8% a 10% na Dinamarca e Alemanha. Um índice altíssimo, especialmente considerando-se o custo da cirurgia em relação ao parto normal.

“Há indícios de que o elevado número de cesarianas esteja relacionado com remuneração, agenda profissional, planejamento hospitalar, estrutura de atendimento, desinformação e alguns outros fatores”, diz José Fernando Maia Vinagre, conselheiro do Conselho Federal de Medicina (CFM) e coordenador da comissão criada na entidade para estimular os partos naturais.

Em muitos casos, lamentam os especialistas, a escolha pela cesárea é por motivos banais. Data de aniversário no mesmo dia do que a mãe, agendas complicadas, mês ou signo preferidos já apareceram como justificativa.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a taxa ideal de partos cesáreos deve ficar em torno de 7 a 10%, não ultrapassando 15%. Entretanto, nos últimos 37 anos testemunhamos uma "epidemia mundial" de cesarianas. Na Holanda, essa proporção é de 14%, nos Estados Unidos 26%, no México 34% e no Chile 40%. Isso ocorre em parte porque a cesariana passou a ser aceita culturalmente como um modo normal de dar à luz um bebê. As repercussões desse comportamento são bastante sérias e, segundo o CFM, as cesáreas acarretam quatro vezes mais risco de infecção pós-parto, três vezes mais risco de mortalidade e morbidade materna, aumento dos riscos de prematuridade e mortalidade neonatal, recuperação mais difícil da mãe, maior período de separação entre mãe/bebê com retardo do início da amamentação e elevação de gastos para o sistema de saúde.

Helvécio Miranda Magalhães, secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, classifica o número crescente de cesáreas como uma “epidemia”. Há dez anos, em 2000, elas representavam 38% dos partos realizados no País. Na rede pública, responsável por 65% dos partos, as cesarianas também cresceram bastante, passando de 24% dos partos em 2000 para 37% em 2010.

“Em todo o mundo, esses índices diminuem. No Brasil, aumentam. Estamos muito preocupados com essa verdadeira epidemia de cesarianas”, afirma. Para o secretário, será preciso adotar estratégias de curto, médio e longo prazo para mudar esse cenário.

Veja abaixo entrevista da Dra. Melania Amorim sobre o assunto:

Tese da Dra. Karen Cristine Abrão sobre a analgesia de parto e sua influência sobre o tônus uterino e freqüência cardíaca fetal.

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O sistema de saúde privada no Brasil possui um índice de cesáreas extremamente aumentado. Decidir qual é o momento mais oportuno para a realização da cesárea eletiva é um ponto de extrema importância para reduzir complicações advindas da prematuridade iatrogênica. O estudo em questão visa avaliar qual a melhor época para agendar uma cesárea eletiva.

Tital, ATN e col. for the Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network

Aqueles que desejarem informações complementares devem consultar o artigo original, que tem acesso gratuíto e está publicado em: N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):111-20.

Por causa do risco aumentado de complicações respiratórias, a cesárea eletiva não é recomendada antes de 39 semanas de gestação a não ser que exista evidência de maturidade pulmonar. Nós avaliamos a relação entre cesáreas eletivas realizadas no termo (acima de 37 semanas) mas antes da 39ª semana de gestação e complicações neonatais.

Foi realizado um estudo de coorte de pacientes consecutivas submetidas a cesáreas eletivas realizadas em 19 centros do Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network entre 1999 e 2002. Mulheres com gestações únicas submetidas a cesariana (antes do trabalho de parto e sem nenhuma indicação para realização da cesárea antes de 39 semanas) foram incluídas. O desfecho avaliado foi o óbito perinatal e diversas complicações que incluem: complicações respiratórias, hipoglicemia, sepsis neonatal e internamento na UTI neonatal.

Das 24.077 cesáreas realizadas no termo, 13.258 foram feitas eletivamente. Destas 35,8% foram realizadas antes de 39 semanas completas de gravidez (6,3% com 37 semanas e 29,5% com 38 semanas) e 49,1% com 39 semanas. Um óbito neonatal ocorreu. Quando comparado com os nascimentos com 39 semanas, os nascimentos com 37 e 38 semanas foram associados com um risco aumentado para o desfecho desfavorável analisado (razão de chances de 2,1 para 37 semanas e 1,7 para 38 semanas, p < 0,001). As taxas de complicações respiratórias, necessidade de ventilação mecânica, sepsis neonatal, hipoglicemia, admissão na unidade de UTI neonatal e hospitalização por 5 dias ou mais foram aumentadas por um fator de 1,8 a 4,2 para nascimentos com 37 semanas e de 1,3 a 2,1 para nascimentos com 38 semanas.

Dessa forma, conclui-se que a realização de cesárea antes de 39 semanas de gestação é comum e está associada com complicações respiratórias e desfechos neonatais adversos.

Cerca de 6 a 8% das gestações são complicadas por doenças hipertensivas como a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia. Estas doenças tem contribuição substâncial para a morbidade e mortalidade materna e neonatal a nível mundial. Na Holanda essas doenças são a principal cuasa de mortalidade materna. A maioria das doenças hipertensivas tem início clínico após a 36a semana de gestação. Com relação ao manejo das pacientes com hipertenção gestacional ou pré-eclâmpsia leve, existem poucos estudos comparando o manjo espectante versus indução de parto. Nos Estados Unidos e outros países desenvovidos, a indução é uma prática clínica já realizada mas, antes deste estudo, essa prática era realizada sem base em estudos randomizados. Entretanto, na Holanda, a conduta expectante é o protocolo utilizado na maioria dos hospitais.

O estudo em questão avaliou 756 gestantes em 38 centros da Dinamarca, todas gestações únicas de pacientes com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia leve. Elas foram randomizadas numa relação de 1:1 para indução versus manejo expectante. Os desfechos avaliados incluiram todos os eventos desfavoráveis materno como morte, eclâmpsia, HELLP síndrome, edema pulmonar, tromboembolia, descolamento prematuro de placenta, evolução para pré-eclâmpsia grave e hemorragina puerperal. 397 mulheres recusaram ser randomizadas mas permitiram que seu prontuário fosse utilizado para estudo. Os pesquisadores observaram que, no grupo das mulheres randomizadas 31% das pacientes induzidas tiveram um desfecho desfavorável, comparado com 44% no grupo de conduta expectante. Em outras palavras, mulheres que foram induzidas tiveram um risco relativo 29% menor de um desfecho desfavorável quando comparadas com as mulheres em conduta expectante. Nenhum caso de morte materna ou neonatal foi observado em ambos os grupos.

Surpreendentemente, menos operações cesareanas foram necessárias no grupo de indução. Este resultado é de grande importância, porque mulheres um cicatriz uterina tem um risco maior de rutura uterina em trabalhos de parto de gestações subsequentes.

Os autores ponderam que "o resultado do estudo é importante tanto para países desenvolvidos onde a indução de parto em gestações com mais de 36 semanas é controverso, como para países subdesenvolvidos, onde a morbimortalidade é substancialmente maior. Nossos achados de que a indução de parto reduz a chance de pré-eclampsia grave, HELLP síndrome e necessidade de cesáre, além de enfatizar a importância de se aferir a pressão arterial nas últimas semanas da gestação".

Em conclusão os autores afirmam: "nós acreditamos que a indução do trabalho de parto deve ser recomendada para mulheres com hipertensão gestacional com níveis pressóricos diastólicos maiores que 95 mmHg ou pré-eclâmpsia acima de 37 semanas."

Durante o segundo período do trabalho de parto a altura da apresentação fetal é avaliada para identificação de distócia. A apresentação fetal também é avaliada com relação a sua variedade de posição (rotação em relação ao eixo materno). Estes dados são muito importantes para diagnóstico de distócia e para condução do parto. Entretanto esta avaliação é extremamente subjetiva e depende muito da experiência do examinador. O trabalho aqui citado utiliza a ultrassonografia translabial para avaliar estes dados, tornando-os mais objetivos e reprodutíveis.

O estudo incluiu 60 mulheres no segundo período do trabalho de parto, onde foram realizados 168 exames clínicos e ultrassonográficos. Em um corte sagital da pelve materna a direção do polo cefálico foi observada e categorizada em descentente, horizontal e ascendente. Rodando o transdutor para o plano transversal da pelve o eco da linha média (foice cerebral) foi identificado para determinar a variedade da apresentação.

Observou-se que quando o polo cefálico estava em direção descendente, a altura da apresentação determinada clinicamente era ≤ + 1 cm da espinha isquiática; quando a direção do polo cefálico era horizontal a altura da apresentação era ≤ + 2 cm e quando a direção do polo cefálico era ascendente, a altura da apresentação determinada clinicamente era ≥ +3 cm.

Não foi possível observar a linha média ou a rotação era de mais de 45 graus quando a altura da apresentação estava abaixo do plano + 2 cm em 95% dos exames. Por um outro lado, uma rotação menor que 45 graus foi associada com o plano + 3 cm ou mais em quase 70% dos casos. Todas as comparações entre os achados clínicos e ultrassonográficos foram estatisticamente significante.

O estudo permitiu concluir que a ultrassonografia translabial permite diagnosticar a altura da apresentação com acurácia semelhante ao exame clínico e além disso fornece informações que podem auxiliar no diagnóstico de distócia.

Referência

1. T. Ghi, A. Farina, A. Pedrazzi, N. Rizzo, G. Pelusi, G. Pilu. Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Mar; 33(3): 331-6.