Como no ano passado, o primeiro dia do congresso foi dedicado a assuntos relacionados a cirurgia fetal intra-uterina, particularmente o Eurofoetos. Este ano o evento foi realizado na ilha de Malta e aparentemente o número de participantes teve um aumento expressivo, especialmente de brasileiros. A toda hora era possível ouvir alguém falando em português perto de você.

Minimizando o Tempo de Cirurgia na Correção da Mielomeningocele

A Dra. Denise Pedreira (Brasil) que demonstrou uma técnica alternativa e simplificada para o fechamento do defeito de coluna da mielomeningocele. Isto poderá reduzir substancialmente o tempo da cirurgia para correção. Com esta redução no tempo de cirurgia esperamos também benefícios como a redução no número de complicações decorentes do procedimento.

Cirurgia Fetal e Telemedicina

O Dr. Suresh Seshandri (Índia) apresentou também sua experiência sobre a telesupervisão em casos de fetoscopia e laser. Junto com o Prof. Yves Ville (França) e usando uma conexão ISDN ele demonstrou a factibilidade deste tipo de supervisão. Após um estágio de observação em Paris, o Dr. Suresh retornou para a Índia para realizar a cirurgia contando com a supervisão do Prof. Yves Ville em Paris. Certamente isto irá trazer questionamentos no campo da ética, entretanto seria uma maneira de locais menos economicamente favorecidos. Conforme ressaltou o Dr. Suresh, isto poderá reduzir os custos para a paciente e permitir que o tratamento chegue em locais mais remotos. Certamente houveram criticas no sentido de que este tipo de supervisão poderia ser deficiente devido a qualidade de transmisão de som e imagens, mas realmente é uma maneira interessante de difundir o método em outros países.

Bandas Amnióticas

O Dr. Romain Favre (França) também mostrou resultados com terapia para lise de bandas amnióticas. Durante a sua explanação ele comentou a respeito de uma classificação para bandas amnióticas que estou transcrevendo abaixo:

1. Banda amniótica sem sinais de constrição
2. Constrição sem sinais de comprometimento vascular (Doppler normal quando comparado ao membro contralateral), pode haver deformidade
   1. Linfedema discreto ou ausente
   2. Linfedema importante
3. Constrição importante com comprometimento vascular. O fluxo deve ser avaliado em todas as porções (proximal, sobre a constrição e distal)
   1. Doppler distal alterado quando comparado com membro contralateral
   2. Sem fluxo vascular na extremidade
4. Encurvamento ou fratura óssea em extremidade
5. Amputação intra-uterina

Obs: em condições normais o IP e a velocidade de fluxo deve ser simétrica nos membros

Fonte: Hüsler, MR et al. When is fetoscopic release of amniotic bands indicated? Review of outcome of cases treated in utero and selection criteria for fetal surgery. Prenat Diagn. 2009 May;29(5):457-63.

Números da Cirurgia Fetal no Brasil

O Dr. Fábio Peralta (Brasil) apresentou alguns números de cirurgia realizados por ele. Já tínhamos conhecimento de um número considerável de cirurgias para Transfusão Feto-Feto e colocação de balão traqueal em Hérnia Diafragmática. Entretanto nos supreendeu o numero de cirurgias cardíacas fetais já realizadas pelo seu grupo: 8 valvuloplastias aórticas, 2 valvuloplastias pulmonares e 3 septostomias atriais.

Os Resultados do Estudo MOMS

Conforme era esperado, o Dr. Alan Flake (USA) discutiu aspectos do estudo MOMS interrompido recentemente devido ao evidente benefício apresentado pelo grupo submetido a cirurgia intra-uterina para mielomeningocele. Ele comentou que ainda acredita que exista espaço para desenvolvermos mais a técnica, em especial o tempo da correção da mielomeningocele. Apresentou ainda preocupação de que outros centros não tão bem estruturados tentem realizar a cirurgia e não atinjam resultados tão bons, uma vez que apenas 3 centros nos EUA estavam realizando a cirurgia.

Parto Prematuro

No painel sobre parto prematuro tivemos a participação do Prof. Roberto Romero (EUA) que comentou sobre os resultados do estudo recentemente publicado sobre a redução de prematuridade com aplicação de progesterona em gel (Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial). Apesar de estudos anteriores como o o Dr. Eduardo Fonseca (Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix) já terem demonstrado a redução na incidência de partos prematuros extremos com o uso da progesterona vaginal, este foi o primeiro estudo que consiguiu comprovar uma redução no número de complicações neonatais e por isso a sua importância. Infelizmente, nas gestações múltiplas diversos pesquisadores apresentaram dados demonstrando que esse profilaxia não é replicável.

Com relação ao sludge tivemos uma apresentação interessante da Dra. Stefania Tudorache (Romênia) que demonstrou dados aonde pudemos observar que mesmo nos colos uterinos longos, a presença de sludge é um fator de risco independente para o parto prematuro. No fim do dia o Prof. Roberto Romero (EUA) apresentou evidências sobre a etiologia do sludge estar ligada a infecção intra-uterina.

Anatomia Patológica da Placenta

Com relação a este tópico, o Prof. Neil Sebire (RU) apresentou dados interessantes, demonstrando que diversas alterações patológicas encontradas na histologia de placenta estão presentes em placentas de gestações classificadas como normais. Isto coloca coloca em dúvida os resultados que recebemos quando solicitamos estudos histológicos sobre a placenta pois o patologista pode ser induzido pelas informações que colocamos na requisição. Estes dados ainda não estão publicados mas já foram submetidos para publicação.

Placenta Percreta

Uma revisão sobre o manejo de pacientes com placenta percreta foi apresentado pelo Dr. Michael  Belfort (EUA). Algumas das recomendações e análises feitas podem ser vistas nos slides abaixo:

Etiologia da Paralisia Cerebral pode ser Infecção Intra-Uterina

O Dr. Roberto Romero (EUA) apresentou brilhante explanação sobre o assunto. Portanto nem toda paralisia cerebral é causada por eventos diretamente ligados ao parto: ela pode já existir anteriormente. Para defender este ponto ele apresentou resultados de diversos estudos experimentais em animais que sustentam esta afirmação.

Resultados de um Programa de Rastreamento Nacional no Reino Unido

Na minha opinião esta foi uma das apresentações mais interessantes do evento, realizada pela Sra. Pat Wark (RU). Foram mostrados dados referentes aos resultados do programa de rastreamento implementado no Reino Unido. De uma maneira bastante resumida podemos dizer que o número de procedimentos invasivos (amniocentese + biópsia de vilo corial) baixo de 36 mil (anos 2003/2004) para 13 mil (anos 2009/2010). Esta redução foi alcançada com um aumento progressivo da sensibilidade do método. Portanto, podemos concluir que vale a pena realizar o rastreamento com todas as ferramentas possíveis (história materna + ultrassom + bioquímica).

Autópsia Virtual

Cada ano parece aumentar o número de grupos interessados em realizar estudo de autópsia em fetos utilizando a Ressonância Nuclear Magnética (RNM). Observamos que dentro das palestras apresentadas houve uma concordância em afirmar que acima de 20 semanas a RNM de 1,5 T parece ser suficiente para obter boas imagens. Entretanto em fetos menores precisamos de aparelhos com campo magnético de 9,4 T. Vejam abaixo imagem de uma ressonância de 9,4 T no coração de um feto de 16 semanas:

Ultrassom na Sala de Parto: Luxo ou Necessidade?

Após ouvir a argumentação do Prof. Reuven Achiron (Israel), estou cada vez mais convencido de que o ultrassom deve fazer parte do instrumental disponível na sala de pré-parto e parto de qualquer hospital. Já ouvia o Dr. Antonio Fernandes Moron comentar sobre o assunto desde 2005 e realmente parece que o exame digital deve ser substituído pela visão ultrassonográfica, com possibilidade de realizar medidas e ter um parâmetro mais objetivo para tomar decisões extremamente importantes.

Encontro Científico do EuroGentest

A palestra que mais me interessou neste painel foi da Dra. Rossa Chiu (China). Ela apresentou uma metodologia de diagnóstico não invasivo que apresenta boa acurácia para detecção das triploidias que envolvem os cromossomos 13, 18 e 21. É importante ainda ressaltar que a aplicação desta metodologia não é capaz de superar a acurácia do cariótipo, entretanto ela pode ser implementada como mais um marcador para o cálculo de risco de cromossomopatias, podendo então diminuir o número de rastreamentos falso-positivos.

É sempre bom poder participar de eventos internacionais pois neles temos a opotunidade de ver o que acontece além das nossas fronteiras. O congresso da Fetal Medicine Foundation é certamente um dos mais interessantes para aqueles que trabalham com diagnóstico e terapia pré-natal. Este ano o evento acontece em associação com o Eurofoetos.

Índice

Dia 20/06/2010

Hérnia Diagragmática Congênita

A primeira seção da manhã foi sobre Hérnia Diafragmática Congênita (HDC). Após abertura do evento pelo Prof. Yves Ville (França), houve a apresentação do Prof. Jan Deprest (Bélgica), mostrando alguns pontos interessantes que foram aprendidos com o Eurofoetos (projeto desenvolvido pela comunidade européia para desenvolver a fetoscopia).

Uma lição importante que foi lembrada é o fato de que, idealmente, nos fetos com hérnia diafragmática congênita o balão endotraqueal deve ser colocado por volta de 26 a 28 semanas e retirado com 34 semanas. Na sequência tivemos a apresentação do Dr. Rodrigo Ruano (Brasil) sobre a avaliação da vasculatura pulmonar nos fetos com HDC. Conforme os dados apresentados, a inclusão da análise da vasculatura pulmonar poderia ajudar a identificar o grupo de fetos com alto risco para óbito neonatal. A importância deste fato é que ele pode ser utilizado para selecionar o grupo que é candidato para cirurgia intra-uterina. Em seguida diversas apresentações demonstraram a dificuldade em determinar o prognóstico de fetos com HDC. Importante ressaltar também um trabalho de Luc Breysem (Bélgica) que apresentou as alterações encontradas em estudos pós-natais das traquéias de fetos com HDC que foram tratados com oclusão traqueal.

Células Tronco e Terapia Gênica

A Dra. Anna David (UK) apresentou brevemente as bases da terapia gênica, demonstrando a possibilidade de estudos com animais para tratamento da restrição de crescimento intra-uterino induzindo a produção de VEGF. Em seguida Luc Joyeux (França) explanou sobre o uso de vírus para transferência de genes para a traquéia fetal e para o epitélio alveolar. Apesar da possibilidade teórica destas terapias ainda temos um caminho longo para colocar elas na prática clínica.

Uropatia Obstrutiva

O painel de uropatias obstrutivas iniciou com a introdução do tema pelo Prof. Greg Ryan (Canadá). A mensagem que ficou no ar é que nem a aparência ultrassonográfica nem a análise bioquímica da urina permitem (em tempo hábil) selecionar os casos ideais para terapia. Quando as alterações bioquímicas da urina se tornam sensíveis, o dano já é irreversível e o tratamento deve ser instituido mais cedo. O Dr. Rodrigo Ruano (Brasil) apresentou seu material sobre o tratamento das obstruções urinárias por cistoscopia, técnica que me pareceu bastante interessante, uma vez que permite um exame mais apurado da válula de uretra, ao mesmo tempo em que trata a doença. Por fim o Dr. Suresh Seshadri (Índia) apresentou material interessante sobre diagnóstico e tratamento destas obstruções. Ao fim, nos pareceu que ainda restam muitas dúvidas sobre como estes casos deveriam ser manejados e não há um concenso.

Gastrosquise

O trabalho apresentado pelo Dr. Krisztian Lato (Alemanha) demonstrou que os únicos fatores que parecem se correlacionar com o desfecho dos casos é a dilatação intra-abdominal do intestino e o aumento desta dilatação no terceiro trimestre. Após extensa discussão da mesa, não se chegou a um concenso sobre algum sinal que seja indicativo de interrupção. Entretanto foi possível notar uma tendência a interrupção próxima a 36 semanas de gestação para evitar o óbito fetal inesperado que pode ocorrer nos casos de gastrosquise.

Terapia Medicamentosa

Este assunto foi explorado pela Dra. Diana Bianchi (EUA) que interessantemente demonstrou a possibilidade de terapia medicamentosa para reduzir os efeitos da Síndrome de Down. Algo ainda muito distante da prática clínica, porém hipoteticamente possível.

Aspectos da Cirurgia Fetal

Nesta seção ficou clara a diferença de experiência em cirurgia a céu aberto entre estados unidos e europa. O Dr. Michael Bebbington (EUA) apresentou dados colhidos no The Children's Hospital of Philadelphia, em cerca de 15 anos foram 69 cirurgias com uma sobrevida de 84% (não estavam incluídos números de cirurgias de mielomeningocele). Ele comentou que um dos fatores que reduziu bastante a mortalidade foi o monitoramento intra-operatório do feto. Em seguida o Dr. Dick Oepkes demonstrou alguns números sobre cirurgia minimamente invasiva em lesões pulmonares, e ficou bem claro que em casos onde não existe hidropsia o prognóstico é muito bom e não é necessário intervir. Foi interessante também o dado de que a betametasona pode (por um mecanismo ainda não conhecido) reduzir drasticamente o volume de malformações adenomatóides do pulmão. O tratamento cirúrgico dos derrames pleurais foi abordado na sequência e o que ficou claro foi que no seguimento a longo termo estes fetos tem uma série de complicações associadas, portanto a colocação de shunts deve ser criteriosa.

Dia 21/06/2010

Gêmeos Monocoriônicos

A abertura dos trabalhos deste dia foi novamente realizada pelo Prof. Yves Ville (França). A Dra. Dolores Pretorius (EUA) ressaltou em sua apresentação que cerca de 50% dos exames realizados nos EUA não identifica a corionicidade da gestação gemelar, e isso é um problema quando estas pacientes são referidas para acompanhamento em idades gestacionais mais tardias, pois torna-se muito mais difícil determinar a corionicidade. O Dr. Dick Oepkes (Holanda) mostrou um trabalho interessante sobre a curva de aprendizado do laser. Aparentemente após 25 procedimentos já se alcança treinamento adequado, portanto não parece ser tão difícil de aprender o método. Diversos trabalhos foram apresentados sobre o laser que está cada vez mais consolidado como terapia de escolha para as complicações deste tipo de gestação. Com relação a TRAP Sequence (Twin Reversal Arterial Perfusion - ou gemelar acárdico) foi apresentado pela Dra. Liesbeth Lewi (Bélgica), aparentemente cerca de 50% dos casos terá resolução expontânia se aguardarmos até 16 semanas para intervir. O Dr. Jader Cruz (UK) demonstrou que os marcadores bioquímicos da função placentária não podem ser usados para predizer quais fetos irão desenvolver transfusão feto-feto. O Dr. Enrico Lopriore (Holanda) demostrou uma proposta de critérios diagnóstico para TAPS (Twin Anemia-Polycythemia Sequence). Certamente algo muito interessante uma vez que essa patologia começou a ser descrita recentemente (2006) e pode ser confundida pelo neonatologista como transfusão feto-fetal.

Cardilogia Fetal

O Dr. Wolfgang Artz (Alemanhã) apresentou o resultados animadores de cirurgia cardíaca intra-uterina. Entretanto a Dra. Lindsey Allan (UK) foi bastante cética na análise dos dados. O fato do procedimento ter sucesso não impede que o concepto tenha uma gande morbidade ao nascer, comentou que as vezes uma circulação biventricular ruim pode ser pior que uma univentricular e portanto estes dados devem ser vistos com cuidado.

Hematologia Fetal

Neste bloco, o Dr. Dick Oepkes ressaltou a importância e o impacto que o rastreamento da trombocitopenia fetal poderia ter no desfecho de fetos acometidos por este problema. Demonstrou um protocolo de estudo que será conduzido na Holanda que tentará demontrar um ganho econômico ao se rastrear esta patologia no pré-natal. Em seguida o Dr. Marcelo Santucci (Brasil) apresentou trabalho sobre a genotipagem RhD, demonstando altos valores de acurácia. Dados um pouco menos otimistas foram também apresentados pelo Dr. Ranjit Akolekar (UK) quando a investigação é feita por volta da 12ª semana de gestação.

A Dra. Vivianne Smits-Wintjens (Holanda) demonstrou os dados de um pequeno estudo sobre o uso de imunoglobulina em neonatos isoimunizados com resultados desanimadores. Ao fim desta seção a Dra. Irene Lindenburg (Holanda) demonstou resultados parciais das complicações neonatais de fetos que receberam transfusões intra-uterinas. Aparentemente não existe um grande incremento no número de complicações, entretanto os resultados finais serão publicados apenas no ano que vem.

Dia 22/06/2010

Rastreamento de Aneuploidias Fetais

Após dois dias dedicados a cirurgia fetal, iniciaram-se os trabalhos que tinham como tema outros assuntos da medicina fetal. Os trabalhos foram abertos por uma apresentação do Prof. Kypros Nicolaides (Reino Unido) que comentou sobre seu conceito de inversão da pirâmede de atenção da gravidez. Classicamente os cuidados de pré-natal são esparsos no início da gravidez e intensificados nas últimas semanas de gestação (consultas de pré-natal mensais no início e semanais no fim da gestação). A inversão da pirâmide seria uma itensificação dos cuidados no primeiro trimestre, onde seria possível identificar fatores de risco para as complicações já no primeiro trimestre (até mesmo risco para laceração de períneo). Em seguida diversas apresentações focaram a identificação destes riscos.

Celocentese

Uma atualização sobre celocentese foi apresentada pelo Dr. Geoge Makrysimas (Grécia). Este modalidade de coleta de material é usada para diagnóstico de doenças gênicas e poder ser feito em idade gestacional extremamente precoce (por volta de 7 semanas). Infelizmente não é muito difundido e em cerca de 17 anos apenas um pouco mais de cem casos foram feitos. A taxa de perda gestacional é extremamente baixa (em sua casuística apenas 1 paciente abortou). A discussão da mesa girou em torno de tentar identificar o motivo pelo qual essa modalidade não se difundia e não foi encontrada resposta para esta pergunta.

Diagnóstico Pré-Natal não Invasivo

O Dr. Eugene Pergament (Estados Unidos) apresentou seu conceito de cálculo de risco individualizado de aneuploidias. Em seu fundamento está o fato de que quando a paciente faz o rastreamento de primeiro trimestre ela não quer saber apenas o risco do feto ter síndrome de Down, mas sim o risco do feto ter algum problema. Dentro das cromossomopatias talvez a síndrome de Down represente cerca de 1/3 das cromossomopatias, portanto quando estimamos o risco apenas para a síndrome de Down estamos subestimando as outras aneuploidias. Especulou-se que talvez o risco de "alguma" aneuploidia seja, pelo menos, o dobro do risco. Seu trabalho ainda está em andamento e ele espera em breve disponibilizar algorítimos para o cálculo de outras aneuploidias. A seguir tivemos a apresentação do Dr. Howard Cuckle (Reino Unido) sobre o X frágil. Em seu ponto de vista, devido a sua prevalência considerável, invariável déficit cognitivo e baixo custo para rastreamento, a pesquisa desta alteração deveria ser incluída no primeiro trimestre. De maneira brilhante ele provou que se considerarmos que um casal geralmente tem mais de um filho e que o rastreamento por casal é feito apenas 1 vez (independetemente do número de filhos que irão ter), isto deveria ser oferecido para os casais.

Prematuridade

Segundo o Professor Kypros este tema deveria ser mais discutido, uma vez que representa uma parcela importante dos problemas obstétricos. A abertura do tema foi feita pelo Professor Steve Thornton (Reino Unido) que em sua apresentação frisou 3 pontos importantes: (1) o parto prematuro tardio (entre 34 - 37 semanas) representa sim um risco para morbi-mortalidade; (2) cirurgias sobre o colo uterino aumentam o risco de prematuridade (apesar de desconhecermos o mecanismo desta associação) e (3) o magnésio possui um fator neuro-protetor para os prematuros extremos. Os comentários do Professor Carl Weiner (Estados Unidos) sobre o assunto ressaltaram a presença de estudos animais que demonstram que o magnésio tem um fator que protege o sistema nervoso central do estresse oxidativo nas primeiras horas de vida. Em seguida a Dra. Erasmia Yatrakos (Grécia) apresentou um levantamento sobre a performance escolhar dos prematuros nascidos entre 34 e 37 semanas aos sete anos de vida. Aparentemente não existem diferenças entre a performance escolar aos sete anos de vida.

Tombofilias na Gestação

Um interessante update sobre o assunto foi proferido pelo Prof. Carl Weiner (USA), em sua opinião atualmente existe uma sobrevalorização de marcadores para trombofilias em pacientes sem manifestações clínicas. Em sua opinião não existem evidências para tratar indiscriminadamente as gestantes sem manifestações clínicas com heparina.

Dia 23/06/2010

Diagnóstico Precoce de Malformações

A manhã do dia 23 foi dedicada a trabalhos que demonstraram achados precoces em malformações fetais. Inicialmente tivemos uma demonstração ao vido do exame entre 11 e 14 semanas pelo Prof. Waldo Sepulveda (Chile). Em seguida diversos autores mostraram seus resultados em exames de rastreamento precoce. Interessante chamar atenção para o fato de que até mesmo trabalho sobre como seria mais adequado datar a gestação foi apresentado, demonstrando que muitas vezes este pode ser um assunto controverso.

Pré-Eclampsia

Nesta seção vimos diversos trabalhos que versaram principalmente sobre a predição da pré-eclâmpsia, por meio de estudos bioquímicos ou biofísicos maternos. Os resultados pareceram bastante promissores, mas a utilidade clínica ainda é limitada pela falta de uma terapia preventival.

Avaliação Materna entre 11 e 13 semanas

A maioria dos trabalhos apresentados nesta parte do congresso versaram sobre a função da tireóide materna e as perdas gestacionais. Aparentemente atualmente este aspecto ainda não recebe a valor devido.

Cardiologia Fetal

A abertura dessa seção foi feita pelo Professor Reuwen Achiron (Israel), que demonstrou belas imagens sobre o diagnóstico precoce das cardiopatias congênitas. A maioria dos trabalhos que se seguiram continuaram na mesma linha, apresentando dados sobre como a avaliação cardíaca pode ser completa mesmo no primeiro trimestre.

Dia 24/06/2010

Restrição de Crescimento Fetal

Estudo apresentado pela Dra. Melissa Brain (Espanha) demonstrou que fetos pequenos para a idade gestacional com doppler da artéria umbilical normal e artéria uterina alterada apresentam um desenvolvimento neuro-comportamental diferente na escola, sugerindo que, apesar de não apresentar alteração detectável na circulação placentária, uma alteração no fluxo materno-uterino pode comprometer o desenvolvimento do concepto. Entretanto ainda trata-se de casuística pequena e que requer maior consideração e estudo antes de qualquer conclusão. Alterações no metabolismo cerebral de fetos pequenos para a idade gestacional também podem ser demonstradas por Espectroscopia de Ressonância Magnética Nuclear, segundo estudo apresentado pela Dra. Magdalena Sanz-Cortes (Espanha).

Com relação a avaliação da vitalidade fetal um estudo apresentado pelo Dr. Rogelio Cruz Martinez (Espanha) demonstrou que alterações na artéria cerebral média (com artéria umbilical normal) são capazes de predizer um risco aumentado para cesárea de emergência. A Dra. Roseli Nomura (Brasil) apresentou trabalho correlacionando alterações dopplerfluxométricas e lesão do miocárdio fetal.

Obesidade / Diabetes Materna

Nesta seção do evento diversos trabalhos tentaram demonstrar maneiras de predizer precocemente o desenvolvimento de diabetes gestacional e/ou fetos grandes para a idade gestacional.

Predição Precoce de Trauma ao Nascimento

Alguns trabalhos tentaram demonstrar que o estudo de características maternas e gestacionais podem ajudar a prever as pacientes de risco para traumas perineais ao nascimento. Também tivemos aqui trabalhos sobre o uso do ultrassom na sala de parto para avaliar a evolução do trabalho de parto.