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Hepatites Virais na Gestação

No texto a seguir veremos alguns dados sobre as hepatites virais durante a gestação, assim como sobre a transmissão vertical dos vírus.

Hepatite A

Hepatites Virais na Gestação

É causada pelo vírus HAV e tem em média 28 dias de período de incubação. Doença autolimitada, que não se cronifica, não levando à doença hepática crônica.

A doença sintomática ocorre em mais de 80% dos adultos com hepatite A. Os anticorpos que são produzidos em resposta à infecção persistem por toda a vida,conferindo imunidade permanente, ou seja, à reinfecção, mas não protegem das outras formas de hepatites virais.

A transmissão se dá principalmente pela via fecal-oral, mas também ocorre pelo contato com outra pessoa infectada e pelo consumo de alimentos e água contaminados. A via parenteral é rara, devido ao curto período de viremia. A evolução para hepatite fulminante é extremamente rara (0,1% dos casos).

O diagnóstico clínico, dependendo da fase em que se encontre a doença, é difícil, podendo facilmente confundir-se com outras doenças virais. Antecedentes de viagem recente para áreas endêmicas, contato com doentes, consumo de alimentos suspeitos (Ex.: ostras) podem fornecer pistas. Quando os sintomas são sugestivos, solicitam-se exames sanguíneos, sendo a presença do anticorpo IgM para HAV fator indicativo de infecção aguda.

O tratamento é sintomático, observando-se um repouso relativo, seguindo-se sempre as recomendações médicas.A prevenção é feita com a vacinação para a hepatite A, produzida com vírus inativado. Também pode ser utilizada a imunoglobulina antes ou dentro do período de duas semanas após a exposição ao vírus (efetiva em mais de 85% dos casos).A transmissão vertical é bastante incomum, porém se a gestante tem hepatite A aguda próximo ao parto, tratamento do recém-nascido com imunoglobulina está indicado.

Hepatite B

É causada pelo DNA vírus da hepatite B (HBV). Sua distribuição é universal e tem a maior prevalência dentre as hepatites virais. É a maior determinante de doença hepática crônica no mundo, especialmente se contraída por transmissão vertical.

Tem um período de incubação relativamente longo, que pode variar de 6 semanas a 6 meses. Encontra-se o vírus em grandes concentrações no sangue e em baixas concentrações em outros fluidos orgânicos como o sêmen e a secreção vaginal. As principais vias de transmissão são: parenteral, sexual (é considerada uma doença sexualmente transmissível) e vertical (na gestação/parto).

Na fase aguda da doença as manifestações podem variar desde uma infecção viral inespecífica até um quadro clássico de icterícia, febre, fadiga, náuseas, vômitos, dor na região abaixo da costela à direita e alteração dos níveis séricos de enzimas hepáticas.

Após o período de cronificação (6 meses de evolução), pode se apresentar como uma hepatite crônica assintomática (sorologia positiva [HBsAg +] e função hepática normal) ou como hepatite crônica persistente (função hepática anormal) ou ainda como hepatite crônica ativa (sintomas semelhantes aos da fase aguda). Pacientes com a forma crônica da doença podem evoluir para cirrose hepática e/ou carcinoma hepatocelular.

O diagnóstico etiológico é realizado pela sorologia, com o antígeno HBsAg, HBcAg e HBeAg e seus anticorpos correspondentes: anti-HBs, anti-HBc e anti-HBe.

Durante o pré-natal o rastreamento deve ser feito com o HBsAg e anti-HBc na primeira consulta. Se negativos, repetir no terceiro trimestre o HBsAg. Pacientes de alto risco devem repetir as sorologias trimestralmente.

Para tratamento devem ser observadas as recomendações individuais, caso a caso.

Gestantes portadoras de hepatite B apresentam risco de transmitirem a doença para seus fetos, podendo esses tornarem-se portadores do vírus. O risco da transmissão vertical é dependente do grau de replicação viral; variando de 2 a 85%, conforme o status sorológico da gestante. Ex.: HBsAg+ e HBeAg+ transmitem a doença mais facilmente; HBsAg- e anti-HBeAg+ dificilmente transmitirão.

O HBV não representa um risco aumentado de malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos, natimortos ou crescimento intra-uterino restrito. A passagem transplacentária do vírus é rara. A infecção se dá pela exposição ao material infectado (sangue, secreções e líquido amniótico) durante o parto ou após. O HBeAg e o angi-HBcIgG passam pela placenta e determinam imunotolerância no feto. Após o nascimento o vírus se mutliplica no fígado fetal que não mais é bloqueado pelo sistema imune. Não há evolução para doença ativa, mas o vírus permanece no organismo, sendo que seu genoma é incorporado aos cromossomas dos hepatócitos, gerando a susceptibilidade ao carcinoma hepatocelular.

A grande maioria das infecções ocorrem logo após o nascimento, em função disso recém-nascidos de mães portadoras de hepatite B apresentam indicação formal de receberem a imunoglobulina nas primeiras 12 horas após o nascimento, juntamente com a primeira dose da vacina, que deverá ser repetida com 30 dias e aos 6 meses de vida; regime que confere uma eficácia protetora superior a 90% (recém-nascidos de mães não portadoras de hepatite B, também recebem a vacina, porém não recebem a imunoglobulina).

Gestantes com infecção pelo HBV de forma aguda, diagnosticadas até o segundo trimestre, transmitem a infecção de 5 a 10 % das vezes, quando isso ocorre no terceiro trimestre, ou para portadoras crônicas, a transmissão atinge 60% dos casos.

A infecção crônica acomete, em 90% dos casos, pacientes que foram infectados até os 5 anos de idade; portanto a melhor prevenção é a vacinação na infância e a profilaxia da transmissão vertical, nos casos de mães portadoras. A maioria dos recém-nascidos infectados é assintomática, porém se não receberem a profilaxia 85% se tornará portador crônico, com todos os riscos relacionados. Apenas 50% dos adultos infectados apresentam sintomas.

Apesar de ser possível a transmissão pelo aleitamento materno, uma vez que o recém-nascido for imunizado, não há necessidade de se contra-indicar a amamentação.

No ocidente as hepatites A, B ou C não parecem influenciar o curso da gestação, ou estarem associadas a riscos fetais. Em contraste, mulheres que contraem a hepatite E no terceiro trimestre de gestação apresentam maior risco de desenvolver hepatite fulminante.

Hepatite C
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É causada pelo RNA vírus da hepatite C (HCV). Sua transmissão se dá principalmente por via parenteral e, em uma parcela significativa dos casos não se consegue determinar a via de infecção. O período de incubação dura em média 8 semanas.

A infecção geralmente é assintomática, sendo em dois terços dos casos na forma anictérica. Ocorrem em algumas vezes sintomas inespecíficos como cefaléia, mialgia, febre e dores articulares.

Dos pacientes infectados, 50% apresentam hepatite crônica podendo, em 10 a 20% desses casos evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular.

As populações de risco para hepatite C são indivíduos que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 1993, usuários de drogas injetáveis ou de cocaína inalada que compartilham os equipamentos para a prática, pessoas que apresentem formas de exposição percutânea (tatuagens, piercings, manicures, pedicures, etc).

A transmissão sexual é pouco freqüente (risco de 2 a 6% para casais estáveis), ocorrendo principalmente para aqueles que possuem múltiplos parceiros e não utilizam preservativo.A transmissão vertical da hepatite C é relativamente rara, ao redor de 11% quando o RNA viral está positivo e extremamente baixa quando o RNA viral não é identificado. Pode ocorrer quando a gestante tem infecção crônica ou apresenta uma infecção aguda no terceiro trimestre (3 a 5% dos casos). As maiores taxas de transmissão se dão em pacientes com elevadas cargas virais ou pacientes soropositivas para o vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV). Relatos recentes mostram uma facilitação da transmissão quando há co-infecção pelo HIV, provavelmente efeito do sinergismo entre os vírus ou de alterações do sistema imunológico do recém-nascido, possibilitando maior transferência de carga viral da mãe para o feto, aumentando a taxa de transmissão de 3 para 36%.

O diagnóstico é feito pela detecção do anticorpo anti-HCV pelo ELISA e confirmado pelo RIBA (Immunoblot recombinant), ou pela PCR. A pesquisa deve ser limitada às pacientes de risco e o screening em todas as gestantes não é indicado.

Gestações em pacientes soropositivas para hepatite C não devem ser desencorajadas, porém, seus filhos deverão ser testados com 1 ano de idade e seguidos ao longo da vida para avaliação de uma possível hepatite.

A amamentação não desempenha papel importante na trasmissão vertical da hepatite C, portanto não deve ser contra-indicada.

Atualmente não há nenhum tratamento para se prevenir a transmissão vertical da hepatite C, não há vacina, portanto, a melhor forma de prevenção é a testagem do sangue nos bancos de sangue e o uso de preservativos e seringas descartáveis entre os usuários de drogas.